Haemophilus influenzae Typ b

Haemophilus influenzae Typ b war bis in die 1990er-Jahre die häufigste Ursache bakterieller Hirnhautentzündungen bei Kleinkindern. Heute sehen selbst Kinderärztinnen mit langer Erfahrung kaum noch einen Fall. Dieser Wandel ist einer der deutlichsten Erfolge, die eine einzelne Impfung je erzielt hat – und er erklärt, warum das „Hib" in der Sechsfachimpfung steht.

Was der Erreger ist

Haemophilus influenzae ist ein Bakterium, das den Nasen-Rachen-Raum vieler gesunder Menschen besiedelt, ohne Beschwerden zu machen. Der Name ist ein historischer Irrtum: Man hielt es bei der Grippepandemie von 1892 für den Erreger der Influenza. Mit der Grippe hat es nichts zu tun; die wird von Viren verursacht.

Entscheidend ist eine Unterscheidung. Die meisten Stämme haben keine Kapsel und richten wenig an – sie verursachen Mittelohr- und Nasennebenhöhlenentzündungen. Der Typ b dagegen trägt eine Zuckerkapsel, die ihn vor der Immunabwehr schützt. Damit kann er ins Blut eindringen und von dort aus schwere Erkrankungen auslösen.

Übertragen wird er über Tröpfchen. Die Besiedelung ist häufig, die Erkrankung war es nie – aber wenn sie auftrat, war sie schwer.

Was Hib verursachte

Vor der Impfung war Hib in Europa für den größten Teil der bakteriellen Hirnhautentzündungen bei Kindern unter fünf Jahren verantwortlich. Etwa jedes zwanzigste betroffene Kind starb, und bei bis zu dreißig Prozent der Überlebenden blieben Schäden zurück – am häufigsten eine Hörminderung, dazu Krampfleiden und Entwicklungsverzögerungen.

Die zweithäufigste Form war die Epiglottitis, eine Entzündung des Kehldeckels. Sie entwickelt sich innerhalb weniger Stunden: Das Kind bekommt hohes Fieber, kann nicht mehr schlucken, sitzt vornübergebeugt mit offenem Mund und lässt den Speichel aus dem Mund laufen, weil das Schlucken zu weh tut. Der geschwollene Kehldeckel kann die Luftröhre vollständig verlegen. Es ist eine der wenigen Situationen in der Kindermedizin, in denen Minuten zählen.

Daneben verursachte Hib Blutvergiftungen, Lungenentzündungen, Gelenk- und Knochenentzündungen sowie tiefe Weichteilinfektionen im Gesicht.

Betroffen waren fast ausschließlich Kinder unter fünf Jahren, der Gipfel lag zwischen dem sechsten und dem achtzehnten Lebensmonat. Danach fällt das Risiko steil ab, weil das Immunsystem reift und die meisten Menschen im Lauf der Zeit selbst Antikörper gegen die Kapsel bilden – durch wiederholte, unbemerkte Besiedelungen des Rachens, die wie eine natürliche Impfserie wirken.

Warum das Alter so entscheidend ist

Hier liegt der Schlüssel zum Verständnis dieser Impfung, und er erklärt zugleich, warum der Nestschutz hier weniger trägt als bei anderen Erkrankungen.

Die Kapsel des Bakteriums besteht aus Zucker. Das Immunsystem eines Säuglings kann gegen reine Zuckerstrukturen praktisch keine Antikörper bilden – diese Fähigkeit entwickelt sich erst im zweiten Lebensjahr. Ein Kleinkind ist dem Erreger deshalb besonders ausgeliefert, und ein herkömmlicher Impfstoff aus Kapselzucker hätte bei ihm nicht gewirkt.

Genau daran scheiterten die ersten Hib-Impfstoffe der 1980er-Jahre. Sie schützten Kinder ab achtzehn Monaten – also ab dem Alter, in dem die Erkrankung ohnehin selten wurde.

Die Lösung war der Konjugatimpfstoff: Der Kapselzucker wird chemisch an ein Eiweiß gekoppelt. Damit gerät er in einen anderen Erkennungsweg des Immunsystems – einen, der auch bei Säuglingen funktioniert und ein Gedächtnis hinterlässt. Dieses Prinzip wurde später auf Pneumokokken und Meningokokken übertragen und gehört zu den folgenreichsten Entwicklungen der Impfstoffforschung.

Der Erfolg in Zahlen

Nach Einführung der Konjugatimpfung in den frühen 1990er-Jahren sank die Häufigkeit invasiver Hib-Erkrankungen in Europa um über 95 Prozent. In Österreich sind es heute einzelne Fälle pro Jahr, meist bei ungeimpften oder unvollständig geimpften Kindern.

Bemerkenswert ist ein zweiter Effekt. Geimpfte Kinder tragen den Erreger seltener im Rachen und geben ihn seltener weiter. Dadurch sinkt die Erkrankungshäufigkeit auch bei Ungeimpften – bei Hib gibt es also, anders als etwa bei Tetanus, eine echte Herdenwirkung.

Für heutige Eltern hat dieser Erfolg eine unangenehme Nebenwirkung: Niemand kennt die Erkrankung mehr. Eine Impfentscheidung wird damit zwischen einem sichtbaren kleinen Nachteil und einem unsichtbaren großen Vorteil getroffen – und das ist psychologisch eine ungünstige Ausgangslage. Wer noch mit Ärztinnen und Ärzten spricht, die vor 1990 in Kinderkliniken gearbeitet haben, bekommt dazu allerdings sehr deutliche Auskünfte: Die Epiglottitis gehörte zu den Situationen, an die sich diese Generation ohne Nachfrage erinnert.

Die Lücke vor der ersten Impfung

Der frauenärztliche Teil dieses Themas ist eine ehrliche Auskunft über eine Grenze.

Bei Keuchhusten lässt sich die Zeit bis zur ersten Impfung des Kindes überbrücken, indem die Mutter in der Schwangerschaft geimpft wird: Ihre Antikörper gehen über den Mutterkuchen über. Bei Hib funktioniert das kaum.

Der Grund ist derselbe wie oben. Antikörper gegen Kapselzucker sind bei Erwachsenen ohne Impfung meist niedrig, und was übertragen wird, reicht nicht weit. Ein Hib-Impfstoff für Schwangere existiert nicht und wäre auch nicht der naheliegende Weg.

Was tatsächlich schützt, ist etwas anderes: Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem sechsten und achtzehnten Lebensmonat – also nach dem Zeitpunkt, zu dem die Grundimmunisierung greift. Die gefährdetste Zeit ist damit abgedeckt, sofern die Termine im dritten und fünften Lebensmonat eingehalten werden.

Daraus folgt eine praktische Empfehlung, die in dieser Ordination regelmäßig ausgesprochen wird: Die Impftermine des ersten Lebensjahres sollten nicht verschoben werden, wenn es sich vermeiden lässt. Jede Verschiebung verlängert die Zeit, in der ein Kind ungeschützt in das Alter hineinwächst, in dem die Erkrankung gefährlich wird.

Der Impfplan

In Österreich ist die Hib-Komponente Teil der Sechsfachimpfung. Gegeben wird sie im dritten und fünften Lebensmonat sowie zwischen dem zwölften und vierzehnten – dieselben drei Termine wie für die übrigen fünf Komponenten.

Die dritte Dosis ist auch hier die entscheidende für die Dauer des Schutzes. Nach ihr ist die Immunisierung abgeschlossen; weitere Auffrischungen sind nicht vorgesehen, weil die Erkrankung jenseits des Kleinkindalters praktisch nicht mehr vorkommt.

Wird die Serie später begonnen, verringert sich die Zahl der nötigen Dosen mit steigendem Alter – ein Kind über zwölf Monate braucht nur noch eine. Ab dem fünften Geburtstag wird gesunden Kindern in der Regel gar nicht mehr geimpft. Das ist ungewöhnlich und folgt einer einfachen Überlegung: Wo keine Gefährdung mehr besteht, ist auch keine Impfung mehr nötig.

Ausnahmen gelten für Menschen ohne Milz oder mit bestimmten Immundefekten: Sie bleiben lebenslang gefährdet und werden auch im Erwachsenenalter geimpft. Näheres dazu im übernächsten Abschnitt.

Konjugatimpfstoffe: warum diese Entwicklung so viel verändert hat

Die Hib-Impfung war der erste Konjugatimpfstoff überhaupt, und das Prinzip dahinter lohnt eine Erklärung – es liegt inzwischen mehreren Impfungen zugrunde, die im ersten Lebensjahr gegeben werden.

Das Immunsystem verarbeitet Zucker und Eiweiße auf verschiedenen Wegen. Auf reine Zuckerstrukturen antwortet es unmittelbar, aber ohne Gedächtnis: Es bildet Antikörper, die nach einiger Zeit verschwinden, und beim nächsten Kontakt beginnt alles von vorn. Bei Säuglingen funktioniert dieser Weg zudem kaum – er reift erst im zweiten Lebensjahr.

Auf Eiweiße antwortet es anders. Hier werden Helferzellen eingeschaltet, die Antwort ist stärker, sie hinterlässt ein Gedächtnis, und sie funktioniert von Geburt an. Genau darauf beruhen die klassischen Impfstoffe gegen Tetanus und Diphtherie, die entgiftete Eiweiße enthalten.

Die Idee des Konjugatimpfstoffs besteht darin, den Zucker chemisch an ein Eiweiß zu binden und ihn damit gewissermaßen in den besseren Weg zu schmuggeln. Das Immunsystem verarbeitet das Eiweiß, lernt dabei den Zucker mit und bildet ein Gedächtnis für ihn.

Nach Hib wurde dieses Prinzip auf Pneumokokken und Meningokokken übertragen – beides Erreger mit Zuckerkapseln, beides Ursachen schwerer Erkrankungen im Säuglingsalter. Ohne diese Entwicklung wären die entsprechenden Impfungen im ersten Lebensjahr nicht möglich.

Ein Nebeneffekt, der die Herdenwirkung erklärt: Konjugatimpfstoffe verhindern nicht nur die Erkrankung, sondern auch die Besiedelung des Rachens. Damit unterbrechen sie die Weitergabe – was reine Zuckerimpfstoffe nicht tun.

Wenn die Milz fehlt

Die Milz filtert bekapselte Bakterien aus dem Blut. Wer keine Milz hat – nach einer Entfernung wegen einer Verletzung, wegen einer Bluterkrankung, oder weil sie durch eine Sichelzellerkrankung ihre Funktion verloren hat –, ist gegenüber genau den drei Erregern gefährdet, gegen die es Konjugatimpfstoffe gibt: Pneumokokken, Meningokokken und Hib.

Für diese Menschen gelten deshalb eigene Empfehlungen, lebenslang und unabhängig vom Alter: Impfungen gegen alle drei, jährlich gegen Grippe, und im Fieberfall eine sofortige ärztliche Beurteilung, weil eine Blutvergiftung dort innerhalb von Stunden entstehen kann. Viele Betroffene tragen ein Notfallantibiotikum bei sich.

Für die Frauenheilkunde ist das an zwei Stellen relevant. Erstens sollten diese Impfungen vor einer geplanten Schwangerschaft überprüft und, wo nötig, aufgefrischt werden – es handelt sich um Totimpfstoffe, die auch in der Schwangerschaft möglich wären, aber vorher unkomplizierter sind. Zweitens gehört ein solcher Umstand in den Mutter-Kind-Pass und der Geburtsklinik bekannt: Fieber im Wochenbett wird bei fehlender Milz anders bewertet als sonst.

Was beim Impftermin zu fragen lohnt

Eltern werden vor jeder Impfung aufgeklärt, und die Aufklärungsbögen sind vollständig. Vollständig heißt allerdings nicht verständlich. Vier Fragen bringen in der Praxis am meisten:

• Wogegen genau wird heute geimpft? Bei einem Kombinationsimpfstoff ist das nicht selbstverständlich klar – sechs Erkrankungen in einer Spritze werden auf dem Bogen oft als ein Präparatname geführt.
• Wann ist der nächste Termin, und was passiert, wenn wir ihn verschieben? Bei manchen Impfungen ist eine Verschiebung folgenlos, bei Rotaviren beendet sie die Möglichkeit vollständig.
• Was ist in den nächsten Tagen normal, und was nicht? Diese Grenze zu kennen erspart eine unruhige Nacht – und stellt sicher, dass die seltene echte Reaktion nicht als normal abgetan wird.
• Steht alles im Impfpass? Mit Datum, Präparat und Chargennummer. Ein Foto davon nach jedem Termin ersetzt später jede Recherche.

Was von Hib heute noch übrig ist

Die invasiven Erkrankungen durch Typ b sind verschwunden. Zwei Dinge sind geblieben.

Die kapsellosen Stämme. Sie werden vom Impfstoff nicht erfasst und verursachen weiterhin Mittelohr- und Nasennebenhöhlenentzündungen sowie Bronchitiden. Das ist kein Versagen der Impfung, sondern ihre Zielsetzung: Sie richtet sich gegen die Kapsel des Typs b und gegen nichts sonst.

Die Erwachsenen. Invasive Erkrankungen durch Haemophilus influenzae treten heute häufiger bei älteren Menschen und bei Menschen mit geschwächter Abwehr auf als bei Kindern – überwiegend durch kapsellose Stämme. Auch das ist eine Verschiebung, die durch die Impfung entstanden ist, ohne dass sie ein Argument gegen sie wäre.

Was zu tun ist, wenn ein Fall auftritt

Invasive Hib-Erkrankungen sind in Österreich anzeigepflichtig. Für enge Kontaktpersonen – Haushaltsmitglieder und Betreuungsgruppen mit ungeimpften Kleinkindern – ist eine vorbeugende Antibiotikagabe vorgesehen, üblicherweise mit Rifampicin.

Für Schwangere ist Rifampicin nicht das Mittel der Wahl; hier wird auf ein anderes Präparat ausgewichen. Die Entscheidung trifft das Gesundheitsamt gemeinsam mit den behandelnden Stellen.

Behandelt wird die Erkrankung selbst mit Antibiotika über die Vene, bei einer Epiglottitis unter Sicherung der Atemwege. Beides gehört in die Klinik, und beides duldet keinen Aufschub.

Woran Eltern denken sollten

Auch wenn Hib selten geworden ist, bleiben die Warnzeichen dieselben – sie gelten für jede schwere bakterielle Infektion im Kleinkindalter:

• hohes Fieber mit auffälliger Teilnahmslosigkeit oder Unruhe
• Nackensteifigkeit, schrilles Schreien, vorgewölbte Fontanelle
• Trinkverweigerung bei Säuglingen
• plötzliche Schluckbeschwerden mit Speichelfluss und vorgebeugter Haltung
• punktförmige Hauteinblutungen, die sich nicht wegdrücken lassen
• rasche Verschlechterung innerhalb von Stunden

Bei diesen Zeichen gilt: Krankenhaus, nicht abwarten. Näheres steht auf der Seite Hirnhautentzündung.

Ein Hinweis, der Eltern in den ersten Monaten hilft und der über Hib hinausgeht: Bei einem Säugling zählt weniger die Höhe des Fiebers als das Verhalten. Ein Kind mit 39 Grad, das trinkt, Blickkontakt hält und sich beruhigen lässt, ist in einer anderen Lage als eines mit 38 Grad, das teilnahmslos wirkt und nicht mehr trinkt. Bei Säuglingen unter drei Monaten gilt allerdings jede Temperatur über 38 Grad als Grund für eine ärztliche Beurteilung – unabhängig davon, wie das Kind sonst wirkt.

Wie eine Hib-Erkrankung festgestellt wurde

Weil die Erkrankung selten geworden ist, wird sie heute leicht übersehen – ein Umstand, der bei jeder verschwundenen Erkrankung auftritt und der Grund dafür ist, dass die Meldepflicht bestehen bleibt.

Gesichert wird die Diagnose durch den Nachweis des Bakteriums in einem normalerweise keimfreien Material: im Blut, im Nervenwasser oder in Gelenkflüssigkeit. Ein Nachweis im Rachenabstrich sagt dagegen nichts, weil dort eine Besiedelung ohne Erkrankung häufig ist. Anschließend wird bestimmt, ob es sich um den bekapselten Typ b handelt – nur dann ist es eine Hib-Erkrankung im engeren Sinn.

Ein Detail, das die Epiglottitis betrifft und in der Kindermedizin weitergegeben wird: Bei Verdacht darauf wird der Rachen eines Kindes nicht mit einem Spatel untersucht und das Kind nicht zum Hinlegen gebracht. Beides kann den geschwollenen Kehldeckel vollständig verlegen. Das Kind bleibt sitzen, wie es sitzen möchte, und wird so in die Klinik gebracht.

Verträglichkeit

Die Hib-Komponente ist gut verträglich. Weil sie in Österreich ausschließlich als Teil von Kombinationsimpfstoffen gegeben wird, entspricht das Reaktionsmuster dem der Sechsfachimpfung: Rötung und Schwellung am Oberschenkel, gelegentlich Fieber und Unruhe für ein bis zwei Tage.

Nicht geimpft wird bei einer nachgewiesenen schweren allergischen Reaktion auf einen Bestandteil. Eine akute fieberhafte Erkrankung führt zur Verschiebung – bei dieser Impfung allerdings mit dem oben genannten Vorbehalt, dass eine Verschiebung Zeit kostet, die gerade hier zählt.

Wie es weitergeht

Die Impfungen des Kindes führt die Kinderärztin durch. Was in dieser Ordination dazu gehört, ist die Vorbereitung: die dTpa-Impfung in der Schwangerschaft, die Klärung des eigenen Impfstatus und die Frage, welche Termine im ersten Lebensjahr anstehen – damit sie nicht zwischen Wochenbett und Alltag untergehen. Termin vereinbaren.