Tetanus (Wundstarrkrampf)

Tetanus lässt sich nicht ausrotten. Der Erreger lebt im Erdreich und wird dort bleiben, ganz gleich, wie viele Menschen geimpft sind. Aus dieser einen Tatsache folgt alles andere: dass lebenslang aufgefrischt wird, dass die Impfung im Verletzungsfall überprüft wird – und dass der Wundstarrkrampf des Neugeborenen weltweit weiterhin Zehntausende Kinder im Jahr das Leben kostet, obwohl er vollständig vermeidbar wäre.

Warum diese Erkrankung anders ist

Die meisten Erreger im Impfplan werden von Mensch zu Mensch übertragen. Wenn genug Menschen geimpft sind, findet ein solcher Erreger keine Wirte mehr und verschwindet – so wurde die Pocken ausgerottet, so soll es der Kinderlähmung ergehen.

Clostridium tetani funktioniert anders. Es lebt als Dauerform im Erdreich, im Staub, im Darm von Tieren und Menschen. Seine Sporen überstehen Hitze, Trockenheit und Desinfektionsmittel über Jahre. Es braucht keine Übertragung von Mensch zu Mensch, und es hat kein Interesse daran, jemanden krank zu machen – die Erkrankung ist ein Nebenprodukt.

Daraus folgt: Herdenimmunität gibt es bei Tetanus nicht. Wer nicht geimpft ist, ist nicht dadurch geschützt, dass andere es sind. Jeder Schutz ist ein individueller.

Wie eine Infektion entsteht

Gelangen Sporen in eine Wunde, in der wenig Sauerstoff ist, keimen sie aus und bilden ein Nervengift – das Tetanospasmin, eines der stärksten bekannten Gifte überhaupt. Es wandert entlang der Nervenbahnen zum Rückenmark und schaltet dort die Nervenzellen aus, die Muskelanspannung normalerweise bremsen.

Das Ergebnis ist eine ungebremste Anspannung. Sie beginnt typischerweise im Gesicht: Kaumuskelkrampf, sodass sich der Mund nicht mehr öffnen lässt, und ein verzerrter Gesichtsausdruck, der wie ein Grinsen aussieht. Dann folgen Nacken, Rücken und Rumpf. Die Krämpfe werden durch Geräusche, Licht und Berührung ausgelöst und sind bei vollem Bewusstsein außerordentlich schmerzhaft.

Lebensbedrohlich wird es, wenn die Atemmuskulatur betroffen ist. Die Behandlung findet auf einer Intensivstation statt, oft über Wochen. Selbst dort liegt die Sterblichkeit bei zehn bis zwanzig Prozent; ohne intensivmedizinische Versorgung bei über achtzig.

Wichtig für das Verständnis: Ein durchgemachter Tetanus hinterlässt keinen Schutz. Die Giftmenge, die eine Erkrankung auslöst, ist zu gering, um eine Immunantwort zu erzeugen. Wer Tetanus überlebt hat, muss danach geimpft werden – wie jeder andere auch.

Der Mythos vom rostigen Nagel

Rost hat mit Tetanus nichts zu tun. Der Zusammenhang entstand, weil rostige Gegenstände typischerweise draußen liegen und deshalb mit Erde in Berührung kommen – die Erde ist das Problem, nicht der Rost.

Gefährdet sind Wunden mit wenig Sauerstoff:

• tiefe Stichverletzungen, auch kleine – ein Dorn beim Gartenarbeiten genügt
• Quetsch- und Risswunden mit abgestorbenem Gewebe
• verschmutzte Wunden mit Erde, Staub oder Straßenschmutz
• Bisswunden
• Verbrennungen und Erfrierungen
• chronische Wunden wie ein offenes Bein

Eine sauber blutende Schnittwunde ist dagegen vergleichsweise ungefährlich, weil sie gut mit Sauerstoff versorgt wird. Der berühmte rostige Nagel ist gefährlich, weil er tief einsticht und Erde mitnimmt – nicht wegen des Rosts.

Wundstarrkrampf beim Neugeborenen

Hier liegt der frauenärztliche Kern dieses Themas, und er ist weltweit von erheblicher Bedeutung.

Der Nabelstumpf eines Neugeborenen ist eine Wunde mit wenig Sauerstoff. Wird er unter unsauberen Bedingungen durchtrennt oder anschließend mit Erde, Asche oder Kuhdung behandelt – in manchen Regionen ein traditionelles Vorgehen –, gelangen Sporen hinein. Die Erkrankung beginnt in der ersten oder zweiten Lebenswoche, meist damit, dass das Kind nicht mehr trinken kann, weil sich der Mund nicht öffnen lässt.

Ohne Behandlung sterben nahezu alle betroffenen Kinder. Selbst mit intensivmedizinischer Versorgung bleibt die Sterblichkeit hoch. Der Neugeborenentetanus war bis vor wenigen Jahrzehnten eine der häufigsten Todesursachen im ersten Lebensmonat weltweit.

Verhindert wird er durch zwei Maßnahmen. Die erste ist saubere Geburtshilfe: sterile Durchtrennung der Nabelschnur, saubere Hände, keine Auflagen auf den Nabelstumpf. Die zweite ist die Impfung der Mutter – ihre Antikörper gehen über den Mutterkuchen auf das Kind über und schützen es in genau der Zeit, in der es gefährdet ist.

Die Weltgesundheitsorganisation verfolgt seit Jahrzehnten das Ziel, den Neugeborenentetanus zu beseitigen, und der Fortschritt ist erheblich: Die Zahl der Todesfälle ist seit den 1980er-Jahren um über neunzig Prozent gesunken. In immer weniger Ländern gilt er noch als Problem.

In Österreich ist er praktisch verschwunden, weil beide Voraussetzungen erfüllt sind – die Geburtshilfe ist steril, und die allermeisten Frauen sind geimpft. Genau diese Selbstverständlichkeit ist das Ergebnis eines Programms und keine Naturgegebenheit.

Das „T" in der dTpa-Impfung

In Österreich wird jeder Schwangeren zwischen der 27. und 36. Woche eine dTpa-Impfung empfohlen. Der Anlass ist der Keuchhustenanteil; Tetanus und Diphtherie sind Teil desselben Impfstoffs, weil es keinen reinen Keuchhustenimpfstoff gibt.

Für Österreich bedeutet der Tetanusanteil vor allem eine ohnehin fällige Auffrischung. In Ländern ohne verlässliches Impfprogramm ist genau diese Komponente das, was den Neugeborenentetanus verhindert – dieselbe Spritze, zwei völlig verschiedene Bedeutungen.

Es handelt sich um einen Totimpfstoff mit einem entgifteten Toxin, in der Schwangerschaft ausdrücklich zugelassen und empfohlen. Geimpft wird in jeder Schwangerschaft erneut, unabhängig vom Abstand zur letzten Auffrischung; der sonst übliche Mindestabstand gilt hier nicht. Näheres steht bei Keuchhusten.

Der Impfplan

Für Kinder ist die Tetanusimpfung Teil der Sechsfachimpfung im ersten Lebensjahr, mit Dosen im dritten und fünften Lebensmonat sowie zwischen dem zwölften und vierzehnten, gefolgt von Auffrischungen im Volksschul- und im Jugendalter.

Für Erwachsene gilt: alle zehn Jahre, ab dem 60. Lebensjahr alle fünf. Verwendet wird ein Kombinationsimpfstoff, weil eine isolierte Tetanusimpfung selten sinnvoll ist – wer Tetanus auffrischt, frischt zugleich Diphtherie auf, und häufig auch Keuchhusten.

Wurde eine Auffrischung versäumt, wird die Serie fortgesetzt und nicht neu begonnen. Auch nach zwanzig oder dreißig Jahren genügt eine einzelne Dosis, sofern in der Kindheit grundimmunisiert wurde – das immunologische Gedächtnis für Tetanus ist ausgesprochen langlebig, auch wenn die messbaren Antikörper sinken.

Was im Verletzungsfall geschieht

Die Entscheidung richtet sich nach zwei Fragen: Wie ist die Wunde beschaffen, und wann war die letzte Impfung?

Das Immunglobulin in der letzten Zeile sind fertige Antikörper, die sofort wirken. Sie werden in die Umgebung der Wunde und in einen anderen Muskel gegeben als der Impfstoff, weil sie sich sonst gegenseitig neutralisieren würden. Sie überbrücken die Wochen, bis der eigene Schutz aufgebaut ist.

Für Schwangere gilt dasselbe Schema. Sowohl der Impfstoff als auch das Immunglobulin sind in der Schwangerschaft einsetzbar; eine Verzögerung wegen der Schwangerschaft wäre ein Fehler.

Zur Wundversorgung gehört unabhängig davon: gründliches Ausspülen, Entfernen von Fremdkörpern und abgestorbenem Gewebe. Eine gut versorgte Wunde entzieht dem Erreger die sauerstoffarme Umgebung, die er braucht.

Wie lange nach der Verletzung eine Impfung noch sinnvoll ist, wird häufig gefragt. Die Antwort lautet: so früh wie möglich, aber auch nach ein bis zwei Tagen noch. Die Inkubationszeit beträgt drei Tage bis drei Wochen, gelegentlich länger – es bleibt also ein Zeitfenster. Wer erst am dritten Tag daran denkt, sollte deshalb nicht darauf verzichten, sondern hingehen.

Wie Tetanus festgestellt und behandelt wird

Es gibt keinen Labortest, der die Diagnose stellt. Der Erreger lässt sich aus der Wunde oft nicht anzüchten, und Antikörper sagen nichts über eine akute Erkrankung. Die Diagnose wird am klinischen Bild gestellt: Kaumuskelkrampf, Nackensteifigkeit, schmerzhafte Krämpfe bei vollem Bewusstsein, ausgelöst durch Reize von außen. Bei begründetem Verdacht wird behandelt, ohne auf Bestätigung zu warten.

Die Behandlung besteht aus mehreren Teilen, die parallel laufen: Immunglobulin, um noch ungebundenes Toxin abzufangen; Antibiotika, um die Nachproduktion zu beenden; chirurgische Säuberung der Wunde; und vor allem eine intensivmedizinische Betreuung mit krampflösenden Medikamenten, oft über Wochen, in schweren Fällen mit künstlicher Beatmung.

Was bereits an Nervenzellen gebunden ist, lässt sich nicht mehr entfernen. Die Genesung hängt davon ab, dass diese Verbindungen langsam neu gebildet werden – deshalb dauert eine Tetanuserkrankung Wochen bis Monate. Bleibende Schäden sind eher die Ausnahme, wenn die akute Phase überstanden wird.

Und deshalb schließt sich an die Genesung die Grundimmunisierung an, wie oben beschrieben: Wer Tetanus überstanden hat, ist danach nicht geschützter als vorher.

Was in der Hausapotheke sinnvoll ist

Weil die meisten Tetanusfragen aus einer alltäglichen Verletzung entstehen, hier das, was tatsächlich hilft – und was nicht.

Sinnvoll: steriles Kochsalz oder klares Leitungswasser zum gründlichen Ausspülen, sterile Kompressen, ein Wunddesinfektionsmittel auf Octenidin- oder Polihexanidbasis, Pflaster in verschiedenen Größen, eine Pinzette für Fremdkörper. Bei einer verschmutzten Wunde ist das Ausspülen wichtiger als das Desinfizieren – es entfernt, was das Mittel sonst gar nicht erreichen würde.

Nicht sinnvoll: Wunden luftdicht abkleben, wenn sie tief und verschmutzt sind – das schafft genau die sauerstoffarme Umgebung, die der Erreger braucht. Ebenso wenig: Puder, Salben oder Hausmittel in eine offene Wunde geben.

Zur Ärztin gehören: tiefe Stichwunden, Bisswunden, stark verschmutzte Wunden, Wunden mit sichtbaren Fremdkörpern, klaffende Wunden, die genäht werden müssen, und jede Wunde, die sich nach ein bis zwei Tagen zunehmend rötet, schmerzt oder überwärmt ist. In der Schwangerschaft gilt das ohne Abstriche – es gibt keinen Grund, mit einer Wunde länger zu warten, nur weil man schwanger ist.

Verträglichkeit

Die häufigsten Reaktionen sind örtlich: Schmerz, Rötung und Schwellung am Oberarm für ein bis zwei Tage. Allgemeine Reaktionen wie Abgeschlagenheit oder leichtes Fieber kommen vor und klingen rasch ab.

Ausgeprägte örtliche Reaktionen treten gehäuft dann auf, wenn zu kurz nach der letzten Impfung erneut geimpft wird – ein Grund, die vorgesehenen Abstände einzuhalten, wo nichts dagegenspricht. In der Schwangerschaft und im Verletzungsfall überwiegt der Nutzen diese Überlegung deutlich.

Ein geschwollener, geröteter Oberarm ist keine Allergie, sondern die erwünschte Reaktion auf den enthaltenen Wirkverstärker. Kühlen und Bewegen helfen mehr als Schonen.

Nach der Geburt: der Nabel des Kindes

Weil dieser Text den Neugeborenentetanus ausführlich behandelt, gehört die praktische Seite dazu – auch wenn sie in Österreich glücklicherweise unspektakulär ist.

Der Nabelschnurrest trocknet ein und fällt nach etwa fünf bis fünfzehn Tagen von selbst ab. Bis dahin gilt: sauber und trocken halten. Konkret heißt das, den Stumpf offen zu lassen statt abzudecken, die Windel darunter zu falten, damit sie nicht scheuert, und ihn beim Baden nass werden zu lassen, ohne ihn zu schrubben – anschließend vorsichtig trocken tupfen.

Nicht empfohlen sind Puder, Salben, Öle, Desinfektionsmittel und Auflagen jeder Art. Die Untersuchungen dazu sind eindeutig: Trocken halten heilt schneller als jede Behandlung. In Regionen ohne saubere Geburtshilfe wird dagegen ein antiseptisches Mittel auf den Stumpf aufgetragen, weil dort das Infektionsrisiko ein anderes ist.

Angesehen gehört der Nabel, wenn die Haut rundherum gerötet und verhärtet ist, wenn es riecht, wenn Eiter austritt oder wenn das Kind bei Berührung deutlich schmerzempfindlich reagiert. Ein paar Tropfen Blut beim Abfallen sind dagegen normal.

Reisen und Beruf

Vor Reisen wird der Tetanusschutz überprüft, unabhängig vom Ziel – der Erreger kommt überall vor, und die Verfügbarkeit von Immunglobulin ist außerhalb Europas nicht selbstverständlich. Bei einer Verletzung fernab guter Versorgung ist ein aufrechter Impfschutz das, was zählt.

Bei Tätigkeiten mit häufigem Erdkontakt – Garten- und Landwirtschaft, Bauwesen, Tierhaltung – gilt dasselbe mit größerem Nachdruck. Wer regelmäßig kleine Verletzungen hat, sollte die Frage nach dem Impfschutz nicht jedes Mal neu stellen müssen.

Für Schwangere in solchen Tätigkeiten kommt eine zweite Überlegung dazu, die mit Tetanus nur mittelbar zu tun hat: Erdkontakt bedeutet auch Kontakt mit Toxoplasmose-Erregern, die im Katzenkot und damit im Gartenboden vorkommen. Handschuhe bei der Gartenarbeit, anschließendes Händewaschen und das Waschen von Gemüse aus eigenem Anbau sind deshalb doppelt begründet. Der Toxoplasmose-Status wird bei der ersten Untersuchung im Eltern-Kind-Pass bestimmt und bei negativem Befund im Verlauf wiederholt.

Wie der Schutz gemessen wird

Anders als bei den meisten Impfungen lässt sich der Tetanusschutz gut im Blut bestimmen. Ein Antikörperspiegel über 0,1 Internationalen Einheiten pro Milliliter gilt als schützend. Das klingt praktisch – und wird trotzdem selten gemacht.

Der Grund ist eine schlichte Abwägung. Die Bestimmung dauert Tage, kostet mehr als die Impfung und ändert am Vorgehen fast nie etwas: Ist der Wert niedrig, wird geimpft; ist er hoch, hätte die zusätzliche Dosis nicht geschadet. In der akuten Situation nach einer Verletzung ist sie ohnehin keine Option, weil das Ergebnis zu spät käme.

Sinnvoll ist sie in Einzelfällen: bei Menschen mit geschwächter Immunabwehr, bei denen unklar ist, ob eine Impfantwort überhaupt zustande gekommen ist, und gelegentlich bei Erwachsenen ohne jede Impfdokumentation, wenn eine vollständige Serie aus drei Dosen ansonsten begonnen werden müsste.

Für alle anderen bleibt der Impfpass das maßgebliche Dokument – und wo er fehlt, die Impfung selbst die einfachere Antwort als die Messung.

Wie es weitergeht

In dieser Ordination wird die dTpa-Impfung im Rahmen der Schwangerenbetreuung besprochen und verabreicht. Bringen Sie Ihren Impfpass mit – und wenn Sie ihn nicht finden, ist das kein Hindernis: Im Zweifel wird geimpft, denn eine zusätzliche Dosis bei bestehendem Schutz ist ungefährlich. Termin vereinbaren.