Wechseljahre

Die Wechseljahre sind keine Krankheit und kein Zustand, den man aushalten muss. Sie dauern im Schnitt sieben bis zehn Jahre, betreffen weit mehr als Hitzewallungen – und sind heute besser behandelbar, als es der Ruf der Hormontherapie vermuten lässt.

Die Begriffe, kurz sortiert

Vier Wörter werden ständig durcheinandergebracht, obwohl sie unterschiedliche Zeitabschnitte meinen:

• Prämenopause – die Jahre vor den ersten Veränderungen. Die Zyklen sind noch regelmäßig, die Eizellreserve nimmt aber bereits ab.
• Perimenopause – die eigentliche Übergangszeit. Die Zyklen werden unregelmäßig, meist zuerst kürzer, später länger; die Beschwerden beginnen. Sie dauert im Mittel vier bis sechs Jahre und endet ein Jahr nach der letzten Blutung.
• Menopause – ein einzelner Tag, nämlich die letzte Regelblutung. Er lässt sich erst rückblickend bestimmen: nach zwölf Monaten ohne Blutung. In Österreich liegt das Durchschnittsalter bei etwa 51 Jahren.
• Postmenopause – die Zeit danach. Beschwerden lassen bei den meisten Frauen über die Jahre nach; die langfristigen Folgen des Östrogenmangels an Knochen, Gefäßen und Schleimhäuten bleiben.

Tritt die Menopause vor dem 40. Lebensjahr ein, spricht man von einer vorzeitigen Ovarialinsuffizienz. Sie betrifft etwa eine von hundert Frauen, muss abgeklärt werden und wird – anders als die reguläre Menopause – in aller Regel bis zum durchschnittlichen Menopausenalter mit Hormonen behandelt, weil der Östrogenmangel über Jahrzehnte sonst Knochen und Gefäße schädigt.

Was hormonell geschieht

Die Zahl der Follikel in den Eierstöcken sinkt lebenslang. Ab etwa Mitte vierzig sind zu wenige übrig, um in jedem Zyklus eine Eizelle heranreifen zu lassen. Bleibt der Eisprung aus, entsteht kein Gelbkörper und damit kein Progesteron – während Östrogen zunächst weiterhin, oft sogar in Schüben und höher als früher, gebildet wird.

Dieses Ungleichgewicht erklärt vieles, was Frauen in der Perimenopause erleben und was nicht zum Bild vom „Hormonmangel" passt: Spannungsgefühl in der Brust, sehr starke Blutungen, Reizbarkeit, Schlafstörungen. Erst später fällt auch das Östrogen ab, und dann treten die klassischen Beschwerden in den Vordergrund. Die Hirnanhangdrüse versucht gegenzusteuern und schüttet immer mehr FSH aus – ein hoher FSH-Wert ist deshalb ein Zeichen der Umstellung, aber kein zuverlässiger Test: Er schwankt in der Perimenopause von Woche zu Woche so stark, dass eine einzelne Messung wenig aussagt. Die Diagnose stellt das Gespräch, nicht das Labor.

Die Beschwerden

Hitzewallungen und Schweißausbrüche

Etwa drei von vier Frauen erleben sie, ein Drittel davon in einem Ausmaß, das den Alltag beeinträchtigt. Ursache ist eine Verengung der thermoneutralen Zone im Hypothalamus: Der Körper reagiert auf kleinste Temperaturschwankungen mit voller Gegenregulation – Gefäßerweiterung, Schwitzen, danach Frösteln. Eine Wallung dauert typischerweise zwei bis vier Minuten. Unbehandelt bestehen sie im Median rund sieben Jahre, bei einem Teil der Frauen deutlich länger.

Schlaf

Schlafstörungen gehören zu den am stärksten belastenden Beschwerden. Sie entstehen teils durch nächtliche Schweißausbrüche, teils unabhängig davon durch den Progesteronmangel – Progesteron wirkt über seine Abbauprodukte schlaffördernd. Der Schlafmangel wiederum verstärkt Reizbarkeit, Konzentrationsprobleme und die Wahrnehmung von Hitzewallungen.

Stimmung und Konzentration

Das Risiko für depressive Episoden steigt in der Perimenopause messbar, besonders bei Frauen, die früher schon eine Depression oder ein ausgeprägtes prämenstruelles Syndrom hatten. Viele beschreiben zudem Wortfindungsstörungen und ein Nachlassen der Merkfähigkeit. Diese kognitiven Veränderungen sind real, in Studien nachweisbar – und in aller Regel vorübergehend. Sie sind kein Vorbote einer Demenz.

Scheide, Blase, Sexualität

Das urogenitale Menopausensyndrom betrifft etwa die Hälfte aller Frauen und ist die Beschwerdegruppe, über die am seltensten gesprochen wird. Die Schleimhaut von Scheide, Harnröhre und Blasenboden wird dünner und schlechter durchblutet: Trockenheit, Brennen, Schmerzen beim Verkehr, häufiger Harndrang und wiederkehrende Harnwegsinfekte. Anders als Hitzewallungen verschwinden diese Beschwerden nicht von selbst, sondern nehmen ohne Behandlung zu. Sie sind zugleich am einfachsten zu behandeln.

Knochen

In den ersten Jahren nach der Menopause verliert der Körper besonders rasch Knochenmasse – bis zu zwei Prozent jährlich. Osteoporose verläuft schmerzlos, bis ein Knochen bricht. Wer Risikofaktoren hat – Untergewicht, Rauchen, Kortisontherapie, frühe Menopause, Oberschenkelhalsbruch bei Mutter oder Vater –, sollte eine Knochendichtemessung besprechen.

Herz und Gefäße

Vor der Menopause erkranken Frauen deutlich seltener am Herzen als Männer, danach gleicht sich das Risiko an. Blutdruck, Cholesterin und Blutzucker verändern sich in dieser Phase ungünstig. Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind die häufigste Todesursache von Frauen – deutlich vor allen Krebserkrankungen zusammen. Der Blutdruck gehört in diesen Jahren regelmäßig gemessen.

Wie stark sind meine Beschwerden?

Der Eindruck „es ist viel" lässt sich in eine Zahl fassen. Die Menopause Rating Scale (MRS II) fragt elf Beschwerden ab und wertet sie in drei Bereichen aus: körperlich, psychisch und urogenital. Das ist aus zwei Gründen nützlich – es zeigt, welcher Bereich tatsächlich im Vordergrund steht, und es macht den Verlauf unter einer Behandlung vergleichbar. Der Fragebogen steht hier als Wechseljahre-Test zur Verfügung; die Auswertung bleibt im Browser und wird nicht übertragen.

Hormontherapie: was heute gilt

Kaum eine Behandlung hat einen so widersprüchlichen Ruf. Er geht auf die erste Veröffentlichung der Women's Health Initiative im Jahr 2002 zurück, nach der die Verordnungen weltweit einbrachen. Was seither an Neuauswertungen und Nachbeobachtungen hinzugekommen ist, hat das Bild verschoben – vor allem in einem Punkt: Es kommt darauf an, wann begonnen wird.

Beginnt eine Frau innerhalb von zehn Jahren nach der Menopause oder vor dem 60. Lebensjahr, überwiegt bei relevanten Beschwerden der Nutzen. Beginnt sie zwanzig Jahre danach, überwiegen die Risiken. Die WHI hatte überwiegend deutlich ältere Frauen eingeschlossen, im Mittel 63 Jahre – ein Kollektiv, das mit einer 52-Jährigen mit Hitzewallungen wenig zu tun hat.

Wie behandelt wird

• Östrogen allein nur nach Entfernung der Gebärmutter. Bei erhaltener Gebärmutter muss ein Gestagen dazu, sonst wächst die Schleimhaut unkontrolliert.
• Über die Haut statt als Tablette. Pflaster, Gel oder Spray umgehen die Leber. Das Risiko für Thrombosen und Schlaganfall steigt dabei nach heutiger Datenlage nicht messbar an – anders als bei oraler Gabe. Für Frauen mit Übergewicht, Migräne oder erhöhtem Thromboserisiko ist das der entscheidende Unterschied.
• Mikronisiertes Progesteron statt synthetischer Gestagene. Es wirkt günstig auf den Schlaf und geht in Studien mit einem geringeren Brustkrebsrisiko einher als ältere Gestagene.
• So niedrig wie wirksam, so lange wie nötig. Eine starre Altersgrenze für das Absetzen gibt es nicht mehr; entschieden wird jährlich neu.

Was die Zahlen zum Brustkrebsrisiko wirklich sagen

Bei kombinierter Therapie steigt das Risiko nach etwa fünf Jahren Anwendung an. In absoluten Zahlen bedeutet das rund einen zusätzlichen Fall pro 1.000 Anwenderinnen und Jahr – etwa in der Größenordnung von zwei Gläsern Wein täglich oder deutlichem Übergewicht, und geringer als der Effekt von Bewegungsmangel. Unter Östrogen allein wurde in der WHI kein Anstieg, teilweise sogar ein Rückgang beobachtet. Diese Zahlen sollen nichts verharmlosen; sie sollen die Entscheidung auf eine Größenordnung stellen, die man mit anderen Alltagsrisiken vergleichen kann.

Wann keine Hormone in Frage kommen

Bestehender oder durchgemachter Brustkrebs, ungeklärte Blutungen aus der Gebärmutter, eine akute Thrombose oder Lungenembolie, ein durchgemachter Herzinfarkt oder Schlaganfall sowie eine schwere Lebererkrankung schließen eine systemische Hormontherapie aus. Für die örtliche Behandlung der Scheide gelten diese Einschränkungen weitgehend nicht.

Die örtliche Behandlung – der unterschätzte Teil

Gegen Trockenheit, Brennen, Schmerzen beim Verkehr und wiederkehrende Harnwegsinfekte wirkt niedrig dosiertes Östrogen als Zäpfchen, Creme oder Ring zuverlässig. Die aufgenommene Menge ist so gering, dass der Blutspiegel im postmenopausalen Bereich bleibt; ein Gestagen zum Schutz der Gebärmutterschleimhaut ist nicht erforderlich. Auch viele Frauen nach Brustkrebs können diese Behandlung nach Rücksprache mit der behandelnden Onkologie erhalten. Wer keine Hormone möchte, kommt mit Befeuchtungsgelen auf Hyaluronsäurebasis und Gleitmitteln oft weit – sie ersetzen den Aufbau der Schleimhaut aber nicht.

Ohne Hormone

• Verhaltensmaßnahmen. Schichtkleidung, kühles Schlafzimmer, Auslöser wie Alkohol und scharfe Speisen kennen. Rauchstopp verringert Hitzewallungen messbar.
• Kognitive Verhaltenstherapie und Hypnose senken die Belastung durch Wallungen in kontrollierten Studien – nicht deren Häufigkeit, aber ihre Wirkung auf den Alltag; das ist es, worauf es ankommt.
• Bestimmte Antidepressiva (SSRI und SNRI) reduzieren Hitzewallungen um etwa die Hälfte und sind eine Option, wenn Hormone nicht möglich sind. Bei Frauen unter Tamoxifen ist die Auswahl eingeschränkt.
• Traubensilberkerze und Isoflavone zeigen in Studien allenfalls kleine Effekte, die sich vom Scheineffekt kaum abheben. Sie sind nicht per se harmlos: Für Traubensilberkerze sind Leberschäden beschrieben, Isoflavone sind bei hormonabhängigem Brustkrebs zurückhaltend zu bewerten.
• Krafttraining, Vitamin D und Kalzium wirken nicht gegen Wallungen, aber gegen den Knochenabbau – und sind für Frauen in dieser Lebensphase die wirksamste Einzelmaßnahme überhaupt.

Lust und Sexualität

Nachlassendes sexuelles Verlangen ist in dieser Lebensphase häufig, und es hat selten nur eine Ursache. Beteiligt sind der Abfall von Östrogen und Testosteron, die trockene Schleimhaut und die Schmerzen, die daraus folgen, schlechter Schlaf, Erschöpfung, Medikamente – und die Lebensumstände zwischen Beruf, heranwachsenden Kindern und alternden Eltern.

Deshalb lohnt es sich, die Reihenfolge einzuhalten: Zuerst wird behandelt, was körperlich behebbar ist. Verschwinden die Schmerzen unter örtlicher Behandlung, kehrt bei vielen Frauen auch die Lust zurück, ohne dass weiter etwas nötig wäre. Bleibt danach ein belastender Verlust des Verlangens, kann in ausgewählten Fällen Testosteron erwogen werden; dafür gibt es in Europa kein für Frauen zugelassenes Präparat, wohl aber Empfehlungen der Fachgesellschaften zur Anwendung außerhalb der Zulassung. Das ist ein Gespräch, kein Rezept nebenbei.

Bioidentische Hormone und Speicheltests

Der Begriff „bioidentisch" wird in zwei ganz verschiedenen Bedeutungen verwendet, und daraus entsteht ein großer Teil der Verwirrung. Gemeint sein kann erstens ein Wirkstoff, der chemisch dem körpereigenen Hormon entspricht – 17-beta-Östradiol und mikronisiertes Progesteron sind genau das. Sie sind in Österreich als geprüfte Fertigarzneimittel erhältlich, und sie sind heute Standard.

Gemeint sein kann zweitens eine individuell in der Apotheke gemischte Zubereitung, deren Dosierung sich an Speichel- oder Blutspiegeln orientieren soll. Davon raten die Fachgesellschaften ab: Der Hormongehalt solcher Mischungen schwankt erheblich, die Aufnahme über die Haut ist nicht vorhersehbar, und die Sicherheit für die Gebärmutterschleimhaut ist nicht belegt. Speicheltests wiederum korrelieren nicht verlässlich mit dem Hormonspiegel im Blut und sind zur Steuerung einer Therapie ungeeignet – auch deshalb, weil die Dosis ohnehin nach den Beschwerden angepasst wird und nicht nach einem Zielwert.

Wenn die Menopause durch eine Behandlung eintritt

Werden beide Eierstöcke entfernt, endet die Hormonproduktion nicht über Jahre hinweg, sondern von einem Tag auf den anderen. Die Beschwerden setzen entsprechend abrupt und oft heftiger ein als bei einem natürlichen Verlauf. Ähnliches gilt nach Chemotherapie, Bestrahlung des Beckens oder unter antihormoneller Behandlung.

Bei jungen Frauen ohne hormonabhängige Krebserkrankung wird in dieser Situation in der Regel bis zum durchschnittlichen Menopausenalter mit Hormonen behandelt – hier geht es nicht primär um Komfort, sondern um den Schutz von Knochen, Gefäßen und Gehirn über Jahrzehnte. Nach Brustkrebs sind systemische Hormone dagegen ausgeschlossen; behandelt wird dann mit den nicht-hormonellen Optionen und örtlich an der Scheide, jeweils in Abstimmung mit der Onkologie. Ein pauschales „geht nicht" ist auch dort selten die richtige Antwort – besonders die örtliche Behandlung ist häufiger möglich, als angenommen wird.

Verhütung in der Perimenopause

Unregelmäßige Zyklen bedeuten nicht, dass kein Eisprung mehr stattfindet. Eine Schwangerschaft ist bis zur endgültigen Menopause möglich, und in dieser Altersgruppe verläuft sie risikoreicher. Als Faustregel gilt: Verhütung bis ein Jahr nach der letzten Blutung, wenn diese nach dem 50. Geburtstag lag, sonst bis zwei Jahre danach.

Gut geeignet ist die Hormonspirale: Sie mindert die oft sehr starken Blutungen dieser Jahre und kann zugleich den Gestagenanteil einer späteren Hormontherapie übernehmen. Was das im Einzelnen bedeutet, woran sich die Wechseljahre bemerken lassen, wenn die Blutung unter der Spirale ausbleibt, und wann sie entfernt wird, steht dort in einem eigenen Abschnitt. Welche Methode sonst passt, zeigt der Verhütungsvergleich; die Modelle im Einzelnen stehen unter Spiralen.

Blutungen, die abgeklärt gehören

Unregelmäßige Blutungen sind in der Perimenopause die Regel. Drei Muster sind es nicht und müssen untersucht werden:

• jede Blutung, die später als zwölf Monate nach der letzten auftritt,
• Blutungen zwischen den Zyklen oder nach dem Geschlechtsverkehr,
• Blutungen, die länger als sieben Tage dauern oder stündlich eine Binde erfordern.

Meist steckt Harmloses dahinter – ein Polyp, ein Myom, die Schleimhaut selbst. Aber die Blutung nach der Menopause ist das Leitsymptom des Gebärmutterschleimhautkrebses, der früh erkannt sehr gut heilbar ist. Sie gehört deshalb immer abgeklärt, mit Ultraschall und bei Bedarf einer Gewebeprobe.

Vorsorge in diesen Jahren

Mit der Umstellung ändert sich auch, was regelmäßig kontrolliert gehört: Mammografie im Rahmen des österreichischen Brustkrebs-Früherkennungsprogramms ab 45, der Krebsabstrich weiterhin jährlich, Blutdruck, Blutfette und Blutzucker, ab 50 die Darmkrebsvorsorge über den Hausarzt, dazu Knochendichte bei Risikofaktoren. Welche Untersuchung wann ansteht, stellt der Vorsorge-Fahrplan nach Alter zusammen.

Was die Ordination dazu beiträgt

Am Anfang steht die Frage, was tatsächlich am meisten stört – das ist bei jeder Frau etwas anderes und deckt sich oft nicht mit dem, was gemeinhin erwartet wird. Danach folgen Untersuchung und Ultraschall, bei Bedarf Blutdruck, Blutfette, Blutzucker, Schilddrüse und Vitamin D. Erst dann wird über Behandlung gesprochen, und zwar ergebnisoffen: Ein Teil der Frauen braucht keine, ein Teil kommt mit der örtlichen Behandlung aus, ein Teil profitiert deutlich von einer systemischen Therapie. Wird begonnen, folgt eine Kontrolle nach etwa drei Monaten und danach jährlich.

Wie es weitergeht

Die sinnvolle Reihenfolge ist fast immer dieselbe: erst benennen, was am meisten stört, dann entscheiden, ob und wie behandelt wird. Der Wechseljahre-Test liefert dafür die Grundlage in fünf Minuten, das Gespräch alles Weitere – Termin vereinbaren.