Kinderlähmung (Poliomyelitis)

Die Kinderlähmung ist die einzige Erkrankung im Impfplan, die kurz davorsteht, weltweit ausgerottet zu werden – und zugleich diejenige, bei der ein Nachlassen jetzt am teuersten wäre. Für Schwangere ist sie aus einem konkreten Grund relevant: Sie steckt häufig in demselben Impfstoff, der in der 27. bis 36. Woche empfohlen wird.

Was Poliomyelitis ist

Die Kinderlähmung wird durch Polioviren verursacht, von denen es drei Typen gibt. Übertragen werden sie fäkal-oral – über verunreinigte Hände, Wasser oder Lebensmittel – und in geringerem Maß über Tröpfchen.

Das Virus vermehrt sich zunächst im Rachen und im Darm. Bei den allermeisten Infizierten bleibt es dabei: Etwa 95 von 100 bemerken gar nichts, weitere vier bis fünf haben für einige Tage grippeähnliche Beschwerden mit Fieber, Halsschmerzen und Durchfall.

Bei etwa einem von hundert bis zweihundert Infizierten dringt das Virus ins Nervensystem vor und zerstört dort die Nervenzellen, die Muskeln ansteuern. Weil diese Zellen sich nicht erneuern, bleiben die Lähmungen bestehen. Sie sind typischerweise asymmetrisch, betreffen häufiger die Beine als die Arme, und das Empfinden bleibt dabei erhalten – die Betroffenen spüren alles, können sich aber nicht bewegen.

Ist die Atemmuskulatur betroffen, wird die Erkrankung lebensbedrohlich. Die eisernen Lungen der 1950er-Jahre, in denen Menschen über Monate oder Jahre beatmet wurden, sind das Bild, das von dieser Erkrankung geblieben ist.

Das Post-Polio-Syndrom

Ein Teil derer, die eine Kinderlähmung überstanden und sich erholt haben, entwickelt Jahrzehnte später neue Beschwerden: zunehmende Muskelschwäche, rasche Erschöpfbarkeit, Muskel- und Gelenkschmerzen, manchmal Schluck- und Atemprobleme.

Die Ursache ist keine erneute Infektion. Nach der Erkrankung übernehmen überlebende Nervenzellen die Versorgung zusätzlicher Muskelfasern – eine Kompensation, die jahrzehntelang trägt und dann erschöpft. Betroffen sind bis zu sechzig Prozent der ehemals Erkrankten.

Für die heutige Beratung ist das ein Argument, das über die akute Erkrankung hinausgeht: Die Folgen einer Poliomyelitis enden nicht mit der Genesung.

Wie weit die Ausrottung gediehen ist

1988 gab es weltweit über 350.000 Erkrankungsfälle pro Jahr. Seither hat ein globales Programm die Zahl um mehr als 99 Prozent gesenkt.

Zwei der drei Virustypen sind für ausgerottet erklärt: Typ 2 im Jahr 2015, Typ 3 im Jahr 2019. Der verbleibende Wildtyp 1 zirkuliert nur noch in wenigen Regionen, vor allem in Afghanistan und Pakistan.

Europa ist seit 2002 als poliofrei zertifiziert. Der letzte in Österreich erworbene Fall liegt Jahrzehnte zurück.

Es gibt allerdings eine Einschränkung, die das Bild komplizierter macht – und sie erklärt, warum in Europa ein bestimmter Impfstoff verwendet wird und ein anderer nicht.

Schluckimpfung und Spritze: warum gewechselt wurde

Es gibt zwei Arten von Polioimpfstoffen, und ihre Geschichte ist lehrreich.

Die Schluckimpfung nach Sabin enthält abgeschwächte, lebende Viren. Sie ist billig, leicht zu verabreichen und erzeugt zusätzlich eine Immunität im Darm – geimpfte Kinder scheiden das Wildvirus nicht mehr aus und geben es nicht weiter. Genau diese Eigenschaft machte sie zum Werkzeug der weltweiten Ausrottung.

Sie hat aber einen Preis. In sehr seltenen Fällen – etwa einmal auf zwei bis drei Millionen Dosen – löst der Impfvirus selbst eine Lähmung aus. Und in Regionen mit niedriger Durchimpfung kann er über längere Zeit zirkulieren und dabei zu einer Form zurückmutieren, die wieder Lähmungen verursacht.

Der Totimpfstoff nach Salk enthält abgetötete Viren und wird gespritzt. Er kann keine Lähmung verursachen und schützt die geimpfte Person zuverlässig, verhindert aber die Ausscheidung des Virus im Darm nur teilweise.

In Europa wird seit den 1990er-Jahren ausschließlich der Totimpfstoff verwendet. Die Überlegung dahinter ist klar: Wo kein Wildvirus mehr zirkuliert, ist jeder impfbedingte Lähmungsfall einer zu viel. In den verbleibenden Endemiegebieten wird dagegen weiterhin geschluckt, weil dort die Unterbrechung der Übertragungsketten zählt.

Der Polioanteil in der Schwangerschaftsimpfung

Der in Österreich für Schwangere empfohlene Impfstoff gegen Keuchhusten ist ein Kombinationspräparat. Häufig ist es ein Vierfachimpfstoff, der neben Diphtherie, Tetanus und Keuchhusten auch eine Polio-Komponente enthält – abgekürzt dTpa-IPV, wobei IPV für den inaktivierten Polioimpfstoff steht.

Auch dieser Anteil ist ein Totimpfstoff und in der Schwangerschaft unbedenklich. Das ist keine Nebensache: Der Lebendimpfstoff wäre es nicht, und in Ländern, in denen er noch verwendet wird, gilt für Schwangere eine andere Empfehlung.

Ob Sie einen Drei- oder Vierfachimpfstoff bekommen, entscheidet die Verfügbarkeit. Für den Zweck – den Keuchhustenschutz des Neugeborenen – ist beides gleichwertig; siehe Keuchhusten.

Der Impfplan in Österreich

Für Kinder ist die Polioimpfung Teil der Sechsfachimpfung im ersten Lebensjahr, mit Dosen im dritten und fünften Lebensmonat sowie zwischen dem zwölften und vierzehnten. Eine Auffrischung folgt im Volksschulalter.

Für Erwachsene ist eine Auffrischung alle zehn Jahre vorgesehen, sofern ein erhöhtes Risiko besteht – vor allem bei Reisen in Gebiete, in denen das Virus noch vorkommt, und bei beruflichem Kontakt. Für die Allgemeinbevölkerung in Europa ist eine regelmäßige Auffrischung über die Kindheitsimpfungen hinaus nicht zwingend vorgesehen; sie fällt in der Praxis ohnehin oft mit einer dTpa-IPV-Auffrischung zusammen.

Wer nie grundimmunisiert wurde, braucht drei Dosen. Eine unterbrochene Serie wird fortgesetzt, nicht neu begonnen – auch nach vielen Jahren zählt jede bereits gegebene Dosis.

Reisen

Vor Reisen in Länder mit anhaltender Poliozirkulation oder mit Ausbrüchen durch zirkulierende Impfviren wird ein aufrechter Schutz verlangt – teils formal, mit einem Eintrag im internationalen Impfausweis, den manche Länder bei der Ausreise kontrollieren.

Die Liste der betroffenen Länder ändert sich; sie wird von der Weltgesundheitsorganisation laufend aktualisiert. Vor einer Fernreise gehört sie geprüft, und zwar früh genug, um eine Impfung noch unterbringen zu können.

Für Schwangere gilt zusätzlich, was bei jeder Fernreise gilt: Der günstigste Zeitraum ist das zweite Trimester, Fluggesellschaften setzen ab der 36. Woche eigene Grenzen, und die medizinische Versorgung am Zielort gehört vorher bedacht.

Warum weiter geimpft wird

Die naheliegende Frage bei einer fast ausgerotteten Erkrankung lautet, warum man nicht aufhören kann. Die Antwort hat drei Teile.

Erstens ist die Erkrankung nicht weg, solange sie irgendwo zirkuliert. Ein Flug dauert Stunden; ein eingeschlepptes Virus findet in einer schlecht geimpften Bevölkerung sofort Anschluss. Genau das geschah in den letzten Jahren mehrfach – Poliovirus wurde im Abwasser mehrerer europäischer und nordamerikanischer Städte nachgewiesen, und in einzelnen Fällen kam es zu Erkrankungen bei ungeimpften Menschen.

Zweitens ist der Nachweis im Abwasser das Frühwarnsystem, auf das sich die Überwachung stützt. Weil nur einer von hundert Infizierten Lähmungen bekommt, bedeutet ein einziger Erkrankungsfall, dass hunderte Menschen infiziert sind – die Erkrankung ist die Spitze eines Eisbergs.

Drittens gibt es keine Behandlung. Was an Nervenzellen zerstört ist, bleibt zerstört. Behandelt wird die Folge – mit Physiotherapie, Hilfsmitteln, im akuten Fall mit Beatmung –, nicht die Ursache.

Warum Kinderlähmung erst mit der Hygiene gefährlich wurde

Ein Zusammenhang, der die Geschichte dieser Erkrankung erklärt und in der Beratung regelmäßig überrascht: Poliomyelitis wurde in Europa und Nordamerika ausgerechnet dann zu einer großen Bedrohung, als die hygienischen Verhältnisse besser wurden.

Der Grund liegt im Zusammenspiel von Ansteckungsalter und Nestschutz. Unter schlechten hygienischen Bedingungen infizierten sich Kinder im ersten Lebensjahr, also zu einer Zeit, in der sie noch mütterliche Antikörper besaßen. Die Infektion verlief dann fast immer unbemerkt und hinterließ lebenslangen Schutz. Mit besserer Wasser- und Abwasserversorgung verschob sich das Ansteckungsalter nach hinten – in eine Zeit ohne Nestschutz –, und die Erkrankung wurde sichtbar.

Daraus entstanden die großen Epidemien der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts, die Kinderstationen füllten und ganze Jahrgänge prägten. Der Name „Kinderlähmung" stammt aus dieser Zeit; er ist medizinisch irreführend, weil auch Erwachsene erkranken, und zwar schwerer.

Dieses Muster – eine Erkrankung wird durch die Verschiebung ins höhere Alter gefährlicher – kommt in der Infektionsmedizin mehrfach vor; bei Röteln und Mumps gilt es ebenfalls. Es ist der Grund, warum halbherzige Impfprogramme schlechter sein können als konsequente.

Was aus dem Abwasser abgelesen wird

Weil neunundneunzig von hundert Infektionen ohne Lähmung verlaufen, taugt die Zählung erkrankter Menschen nicht als Frühwarnsystem. An ihre Stelle tritt die Untersuchung des Abwassers, in dem sich ausgeschiedene Viren nachweisen lassen, lange bevor ein einziger Erkrankungsfall auftritt.

Dieses Verfahren hat in den vergangenen Jahren mehrfach angeschlagen – in London, in New York, in mehreren europäischen Städten. In den meisten Fällen handelte es sich um Impfviren, die aus Ländern mit Schluckimpfung eingeschleppt wurden und in schlecht durchgeimpften Bevölkerungsgruppen zirkulierten. In einem Fall kam es zu einer Erkrankung bei einem ungeimpften jungen Mann.

Für die Beratung folgt daraus ein nüchterner Satz: Die Erkrankung ist nicht weg, sie ist nur nicht sichtbar. Und der Schutz, der sie unsichtbar hält, ist derselbe, der bei jedem Impftermin mitgegeben wird.

Kinderlähmung in der Schwangerschaft

Historische Untersuchungen aus der Zeit der großen Epidemien zeigen, dass Schwangere häufiger an einer lähmenden Verlaufsform erkrankten als andere Erwachsene, und dass die Rate von Fehl- und Frühgeburten erhöht war. Das Virus selbst verursacht keine Fehlbildungen.

Praktische Bedeutung hat das heute in Europa nicht mehr. Wo es Bedeutung hat, ist bei Reisen: Eine ungeschützte Schwangere in einem Endemiegebiet ist eine vermeidbare Konstellation, und die Vermeidung besteht aus einer Auffrischung vor der Abreise.

Erkrankt eine Frau kurz vor der Geburt, kann das Virus auf das Kind übertragen werden – bei Neugeborenen verläuft eine Poliomyelitis besonders schwer. Auch hier gilt: In Europa ist das eine historische Konstellation, weltweit aber einer der Gründe, warum die Impfung schwangerer Frauen in Endemiegebieten ausdrücklich empfohlen wird und dort mit dem Totimpfstoff erfolgt.

Wie die Diagnose gestellt wird

Bei jeder schlaffen Lähmung, die innerhalb weniger Tage auftritt und keine erkennbare andere Ursache hat, wird an Poliomyelitis gedacht – das ist weltweit die Regel und Grundlage der Überwachung. Untersucht werden zwei Stuhlproben im Abstand von mindestens 24 Stunden, weil das Virus dort am zuverlässigsten nachweisbar ist, ergänzt um Rachenabstrich und Nervenwasser.

Wird ein Poliovirus gefunden, folgt eine genetische Untersuchung: Sie klärt, ob es sich um ein Wildvirus, um einen Impfstamm oder um ein aus einem Impfstamm hervorgegangenes, zirkulierendes Virus handelt. Von dieser Unterscheidung hängt ab, welche Maßnahmen folgen – und ob ein Land seinen Status als poliofrei behält.

Abgegrenzt wird die Erkrankung vor allem gegen das Guillain-Barré-Syndrom, das ebenfalls mit rasch fortschreitenden Lähmungen einhergeht, aber symmetrisch verläuft und mit Empfindungsstörungen einhergeht. Auch andere Enteroviren können ein ähnliches Bild verursachen.

Verträglichkeit

Der Totimpfstoff wird gut vertragen. Die häufigsten Reaktionen sind örtlich – Rötung, Schwellung und Schmerz an der Einstichstelle für ein bis zwei Tage –, dazu gelegentlich Abgeschlagenheit oder leichtes Fieber.

Der Impfstoff enthält Spuren der Antibiotika, die bei der Herstellung verwendet werden – üblicherweise Neomycin, Streptomycin und Polymyxin B. Eine bekannte schwere Allergie dagegen ist einer der wenigen Gründe, nicht zu impfen; eine gewöhnliche Kontaktallergie gegen eine dieser Substanzen ist es nicht. Eine akute fieberhafte Erkrankung führt zur Verschiebung, nicht zum Verzicht.

Weil der Polioanteil in Österreich fast immer als Teil eines Kombinationsimpfstoffs gegeben wird, entspricht das Reaktionsmuster dem, was von der dTpa-Impfung bekannt ist: örtliche Reaktionen häufig, allgemeine Reaktionen gelegentlich, schwere Reaktionen sehr selten.

Was die Ausrottung so schwierig macht

Nach den Pocken sollte die Kinderlähmung die zweite Erkrankung werden, die vollständig verschwindet. Das Ziel wurde mehrfach verschoben, und die Gründe dafür sind aufschlussreich – sie liegen fast alle außerhalb der Medizin.

Die stillen Infektionen. Bei den Pocken war jeder Infizierte sichtbar; man konnte um jeden Fall herum impfen und die Kette durchtrennen. Bei Polio ist der weit überwiegende Teil unsichtbar, was dieselbe Strategie unmöglich macht.

Die Impfviren. Die Schluckimpfung, ohne die die Ausrottung nicht so weit gekommen wäre, erzeugt selbst zirkulierende Viren. Der Übergang auf den Totimpfstoff, der dieses Problem löst, ist teurer und organisatorisch aufwändiger – er braucht Spritzen und geschultes Personal statt zwei Tropfen.

Konflikte und Misstrauen. Die verbleibenden Regionen sind solche, in denen Impfteams nicht sicher arbeiten können. In mehreren Ländern wurden Impfhelferinnen und Impfhelfer getötet; Gerüchte über die Absichten hinter den Programmen kosteten Jahre.

Die Lehre daraus ist unbequem und gehört trotzdem gesagt: Impfprogramme scheitern selten an der Wirksamkeit der Impfstoffe. Sie scheitern an Erreichbarkeit, an Vertrauen und an Ausdauer. Für die einzelne Frau, die vor der Frage steht, ob sie in der Schwangerschaft eine Auffrischung mitnimmt, ändert das nichts – aber es ordnet ein, warum diese Impfung nach fünfzig Jahren immer noch im Plan steht.

Wie es weitergeht

In dieser Ordination wird die Impfung in der Schwangerschaft besprochen und verabreicht – je nach Verfügbarkeit als Drei- oder Vierfachimpfstoff. Bringen Sie Ihren Impfpass mit; daraus ergibt sich zugleich, ob eine Polio-Auffrischung ohnehin fällig wäre. Termin vereinbaren.

Wenn Sie eine Reise planen, sagen Sie es bei der Terminvereinbarung dazu. Reiseimpfungen haben Vorlaufzeiten – manche brauchen mehrere Dosen über Wochen –, und in der Schwangerschaft kommt die Frage dazu, welche davon überhaupt in Frage kommen. Diese Klärung gehört an den Anfang der Reiseplanung und nicht in die Woche davor.