Prevenar 13

Prevenar 13 ist der Pneumokokken-Konjugatimpfstoff, der über ein Jahrzehnt lang den Standard gesetzt hat – in den Impfprogrammen für Säuglinge ebenso wie bei Erwachsenen mit erhöhtem Risiko. Inzwischen ist er von Impfstoffen mit mehr Serotypen abgelöst worden. Diese Seite erklärt, was er kann, was aus ihm gelernt wurde und wo er heute steht.

Was Prevenar 13 ist

Prevenar 13 ist ein Konjugatimpfstoff gegen dreizehn Serotypen von Streptococcus pneumoniae. Er enthält die Zuckerkapseln dieser dreizehn Typen, jeweils chemisch gekoppelt an ein Trägereiweiß – ein entgiftetes Diphtherietoxin namens CRM197.

Diese Kopplung ist der Kern der Sache. Reine Zuckerstrukturen erzeugen beim Säugling praktisch keine Immunantwort und hinterlassen kein Gedächtnis. Durch die Bindung an ein Eiweiß gerät der Zucker in einen anderen Erkennungsweg – einen, der von Geburt an funktioniert und ein dauerhaftes Gedächtnis erzeugt. Das Prinzip stammt von der Hib-Impfung und hat die Impfung von Säuglingen gegen bekapselte Bakterien überhaupt erst möglich gemacht.

Ein Hinweis, der regelmäßig zu Rückfragen führt: Das Trägereiweiß ist ein entgiftetes Diphtherietoxin, der Impfstoff schützt aber nicht gegen Diphtherie. Das Eiweiß dient nur als Transportvehikel; die Menge ist zu gering für einen eigenen Schutz. Die Diphtherieimpfung bleibt eine eigene und ist Teil der Sechsfachimpfung und der dTpa-Auffrischung.

Von sieben auf dreizehn

Die Geschichte dieses Impfstoffs erklärt, warum sich Pneumokokken-Impfstoffe häufiger ändern als andere.

Der erste Konjugatimpfstoff, im Jahr 2000 eingeführt, deckte sieben Serotypen ab. Die Wirkung war eindrucksvoll: Invasive Erkrankungen durch diese sieben Typen verschwanden bei Kleinkindern fast vollständig, und wegen der Herdenwirkung sank die Häufigkeit auch bei Erwachsenen, die gar nicht geimpft wurden.

Dann trat ein, was man befürchtet hatte. Die Lücke, die die verschwundenen Typen hinterließen, wurde von anderen gefüllt – am auffälligsten vom Serotyp 19A, der zuvor selten war, häufiger wurde und zudem gegen mehrere Antibiotika unempfindlich ist.

Prevenar 13 war die Antwort darauf: dieselben sieben Typen plus sechs weitere, einschließlich 19A. Nach seiner Einführung ging auch dieser Typ deutlich zurück.

Inzwischen wiederholt sich das Muster erneut, und die Antwort besteht wieder in Erweiterung: Es gibt Konjugatimpfstoffe mit fünfzehn und mit zwanzig Serotypen. Welcher in Österreich im Kinderimpfprogramm und für Erwachsene verwendet wird, steht im jeweils aktuellen Impfplan und ändert sich schneller, als eine Website nachziehen kann – fragen Sie beim Impftermin nach.

Was der Impfstoff verhindert

Belegt ist der Nutzen vor allem für die invasiven Erkrankungen: Blutvergiftung, Hirnhautentzündung und die im Blut nachweisbare Lungenentzündung. Hier liegt die Wirksamkeit gegen die abgedeckten Serotypen bei über neunzig Prozent.

Bei der Lungenentzündung ohne Erregernachweis im Blut – der häufigsten Form – ist der Effekt kleiner, aber vorhanden. Bei Mittelohrentzündungen ist er am kleinsten: Die Zahl der durch die abgedeckten Typen verursachten Fälle sinkt, die Gesamtzahl aber nur mäßig, weil andere Erreger nachrücken.

Diese Abstufung gehört zur ehrlichen Beratung dazu. Wer sich von der Impfung ein Kind ohne Ohrenschmerzen erwartet, wird enttäuscht. Wer sie als Schutz vor den seltenen, aber schweren Verläufen versteht, bekommt genau das. Es ist derselbe Zusammenhang wie bei vielen Impfungen: Sie verhindern das Seltene und Schlimme zuverlässiger als das Häufige und Lästige – was sie im Alltag unscheinbarer macht, als sie sind.

Die Herdenwirkung – der größere Teil des Nutzens

Bei diesem Impfstoff geschah etwas, das bei der Einführung nicht in diesem Ausmaß erwartet worden war und das inzwischen als sein wichtigster Effekt gilt.

Konjugatimpfstoffe verhindern nicht nur die Erkrankung, sondern auch die Besiedelung des Nasen-Rachen-Raums. Ein geimpftes Kleinkind trägt die abgedeckten Serotypen seltener in sich und gibt sie seltener weiter. Weil Kleinkinder die Hauptquelle für die Verbreitung von Pneumokokken in der Bevölkerung sind, sinkt die Erkrankungshäufigkeit dadurch in allen Altersgruppen.

In mehreren Ländern gingen invasive Pneumokokken-Erkrankungen bei über 65-Jährigen nach Einführung des Kinderimpfprogramms deutlich zurück – ohne dass diese Altersgruppe geimpft worden wäre. Rechnerisch entfällt in einigen Auswertungen der größere Teil der verhinderten Erkrankungen auf Menschen, die den Impfstoff nie bekommen haben.

Für die Beratung ist das ein bemerkenswerter Punkt: Die Impfung eines Säuglings schützt messbar auch dessen Großeltern. Das ist einer der wenigen Fälle, in denen sich dieser Zusammenhang mit Zahlen belegen lässt und nicht nur als Appell vorgetragen wird.

Der Impfplan für Kinder

In Österreich ist die Pneumokokken-Konjugatimpfung im kostenfreien Kinderimpfprogramm enthalten. Gegeben wird sie im dritten und fünften Lebensmonat sowie zwischen dem zwölften und vierzehnten – zu denselben Terminen wie die Sechsfachimpfung, in den anderen Oberschenkel.

Frühgeborene und Kinder mit erhöhtem Risiko erhalten eine zusätzliche Dosis, weil bei ihnen die Antwort auf zwei Dosen weniger verlässlich ist. Gerechnet wird nach dem tatsächlichen Lebensalter, nicht nach dem errechneten Geburtstermin.

Wird die Serie später begonnen, sinkt die Zahl der nötigen Dosen mit steigendem Alter. Ab dem zweiten Geburtstag genügt bei gesunden Kindern in der Regel eine einzige Dosis; ab dem fünften Geburtstag ist bei ihnen keine Impfung mehr vorgesehen, weil die Erkrankung dann selten wird. Für Kinder mit den oben genannten Grunderkrankungen gilt das nicht – dort wird unabhängig vom Alter weiter geimpft.

Prevenar 13 bei Erwachsenen

Der Impfstoff ist auch für Erwachsene zugelassen, und hier ist die Datenlage besonders interessant. In einer niederländischen Untersuchung mit rund 85.000 Menschen über 65 – der sogenannten CAPiTA-Studie – senkte er invasive Pneumokokken-Erkrankungen durch die abgedeckten Typen um etwa 75 Prozent und Lungenentzündungen durch diese Typen um etwa 45 Prozent.

Das war der erste belastbare Nachweis, dass ein Konjugatimpfstoff auch bei älteren Menschen Lungenentzündungen verhindert – etwas, das der ältere Polysaccharid-Impfstoff nicht überzeugend zeigen konnte. Die Untersuchung war zugleich eine der größten Impfstoffstudien, die je durchgeführt wurden, und sie hat die Empfehlungen für Erwachsene in mehreren Ländern verändert.

Für Frauen im gebärfähigen Alter ist eine Impfung nicht routinemäßig vorgesehen. Empfohlen wird sie bei chronischen Erkrankungen, bei Immunschwäche, bei fehlender Milz und bei einigen weiteren Situationen; die vollständige Aufstellung steht auf der Seite Pneumokokken.

Prevenar 13 und Schwangerschaft

Es handelt sich um einen Totimpfstoff ohne vermehrungsfähige Erreger. Ein Schaden für das Kind ist nicht bekannt und nicht plausibel.

Trotzdem ist die Impfung in Österreich für Schwangere nicht allgemein empfohlen – aus einem schlichten Grund: Es fehlen systematische Untersuchungen in dieser Gruppe, und ein allgemeiner Nutzen ist nicht belegt. Besteht eine der genannten Voraussetzungen, wird im Einzelfall entschieden, und dann spricht wenig dagegen.

Wer eine Schwangerschaft plant und eine Indikation hat, erledigt die Impfung am besten vorher. Das ist kein Sicherheitsargument, sondern ein praktisches: Vor der Schwangerschaft sind weniger Abwägungen nötig, und der Schutz steht rechtzeitig.

Was in der Schwangerschaft dagegen ausdrücklich empfohlen ist, sind zwei andere Impfungen: dTpa gegen Keuchhusten zwischen der 27. und 36. Woche und die Grippeimpfung in jedem Trimester. Beide schützen zugleich das Kind in den ersten Lebensmonaten.

Konjugat und Polysaccharid: wann was gegeben wird

Bei Erwachsenen mit erhöhtem Risiko wird häufig eine Kombination aus beiden Impfstoffarten verwendet, und die Reihenfolge ist dabei nicht beliebig.

Zuerst der Konjugatimpfstoff, danach – nach einem Abstand von mindestens einem Jahr – der Polysaccharid-Impfstoff mit seinen 23 Serotypen. Diese Reihenfolge ist wichtig: Wird zuerst der Polysaccharid-Impfstoff gegeben, fällt die Antwort auf einen später gegebenen Konjugatimpfstoff schwächer aus. Der Fachbegriff dafür ist Hyporesponsiveness, und er ist der Grund, warum in den Empfehlungen so genau auf die Abfolge geachtet wird.

Wer bereits einen Polysaccharid-Impfstoff bekommen hat, kann trotzdem später einen Konjugatimpfstoff erhalten – nur mit einem Abstand von mindestens einem Jahr und mit dem Wissen, dass die Antwort etwas geringer ausfällt.

Mit den neueren Impfstoffen, die zwanzig Serotypen abdecken, vereinfacht sich das: Wo sie verfügbar sind, genügt in vielen Empfehlungen eine einzige Dosis, und die Kombination entfällt. Das ist einer der Gründe, warum sich diese Empfehlungen derzeit häufiger ändern als andere.

Was die Abkürzungen bedeuten

Auf Impfpässen und in Empfehlungen tauchen Kürzel auf, die ohne Erklärung schwer zu lesen sind. Sie folgen einer einfachen Logik.

PCV steht für pneumococcal conjugate vaccine, also Konjugatimpfstoff; die Zahl dahinter nennt die Zahl der abgedeckten Serotypen. PCV7, PCV10, PCV13, PCV15 und PCV20 sind demnach dieselbe Art von Impfstoff mit unterschiedlich breiter Abdeckung. Prevenar 13 ist ein PCV13.

PPSV23 steht für pneumococcal polysaccharide vaccine mit 23 Serotypen – der ältere Impfstoff ohne Trägereiweiß, der bei Kleinkindern nicht wirkt.

Wer einen Eintrag im Impfpass nicht zuordnen kann, findet den Handelsnamen daneben. Bringen Sie den Pass mit; die Zuordnung ist in einer Minute erledigt und erspart eine möglicherweise unnötige Wiederholung.

Verträglichkeit

Bei Säuglingen sind die häufigsten Reaktionen Rötung, Schwellung und Druckempfindlichkeit am Oberschenkel, dazu Fieber, Unruhe, verminderter Appetit und vermehrtes Schlafen für ein bis zwei Tage.

Wird gleichzeitig die Sechsfachimpfung gegeben, tritt Fieber etwas häufiger auf als bei getrennten Terminen. Das ist bekannt, war in den Zulassungsstudien so und wird in Kauf genommen: Zwei Termine bedeuten insgesamt mehr Belastung als ein Tag mit etwas mehr Fieber.

Bei Erwachsenen überwiegen örtliche Reaktionen am Oberarm, dazu Muskelschmerzen und Abgeschlagenheit. Verglichen mit dem älteren Polysaccharid-Impfstoff sind die örtlichen Reaktionen in der Regel geringer.

Nicht geimpft wird bei einer nachgewiesenen schweren allergischen Reaktion auf einen Bestandteil oder auf einen diphtherietoxoidhaltigen Impfstoff. Eine akute fieberhafte Erkrankung führt zur Verschiebung.

Was der Impfstoff nicht abdeckt

Dreizehn von über neunzig Serotypen – das klingt nach wenig und ist es nicht, weil die Verteilung ungleich ist: Ein kleiner Teil der Typen verursachte vor der Impfung den größten Teil der schweren Erkrankungen. Genau diese wurden ausgewählt.

Nicht abgedeckt sind alle übrigen. Zu ihnen gehören Typen, die nach Einführung der Impfstoffe häufiger geworden sind – ein Muster, das sich mit jeder Erweiterung wiederholt. Eine invasive Pneumokokken-Erkrankung trotz vollständiger Impfung ist deshalb möglich und kein Zeichen dafür, dass die Impfung versagt hätte.

Nicht abgedeckt sind auch die kapsellosen Stämme. Sie verursachen keine invasiven Erkrankungen, wohl aber einen Teil der Mittelohr- und Nasennebenhöhlenentzündungen – und sind ein Grund dafür, dass der Effekt auf diese Erkrankungen begrenzt bleibt.

Und selbstverständlich schützt der Impfstoff gegen nichts außer Pneumokokken. Eine Lungenentzündung kann durch zahlreiche andere Erreger entstehen, eine Hirnhautentzündung ebenso – siehe Hirnhautentzündung. Diese Selbstverständlichkeit gehört gesagt, weil aus einer Erkrankung nach einer Impfung sonst leicht der falsche Schluss gezogen wird.

Was aus dem Serotypen-Ersatz zu lernen ist

Die Geschichte von Prevenar ist über die Pneumokokken hinaus lehrreich, weil sie zeigt, wie ein biologisches System auf Eingriffe reagiert.

Ein Impfstoff, der einen Teil einer Erregerfamilie ausschaltet, schafft eine ökologische Nische. Wer sie füllen kann, füllt sie. Das ist kein Fehler des Impfstoffs, sondern eine Eigenschaft des Systems – und es bedeutet nicht, dass der Eingriff sinnlos war: Die Gesamtzahl invasiver Erkrankungen ist deutlich gesunken, weil die nachrückenden Typen seltener schwere Verläufe verursachen.

Es bedeutet aber, dass die Überwachung nie endet. Deshalb wird bei jeder invasiven Pneumokokken-Erkrankung der Serotyp bestimmt – nicht für die Behandlung, sondern damit man sieht, ob die Impfstoffe noch passen.

Und es bedeutet, dass Impfempfehlungen sich ändern, ohne dass die vorherigen falsch gewesen wären. Wer sich darüber wundert, dass beim zweiten Kind ein anderer Impfstoff verwendet wird als beim ersten, hat den Grund hier.

Wie ein Konjugatimpfstoff hergestellt wird

Der Aufwand hinter diesem Impfstoff erklärt, warum er teuer ist und warum eine Erweiterung um weitere Serotypen Jahre dauert.

Für jeden einzelnen Serotyp wird der Erreger getrennt angezüchtet, die Kapsel gewonnen und gereinigt. Der Zucker wird chemisch aktiviert und anschließend an das Trägereiweiß gebunden – für jeden Typ in einem eigenen Verfahren, weil sich die Kapseln chemisch unterscheiden. Erst am Ende werden die dreizehn fertigen Konjugate gemischt und mit einem Aluminiumsalz als Wirkverstärker versetzt.

Ein Impfstoff mit dreizehn Serotypen besteht also aus dreizehn parallel geführten Herstellungslinien. Jede zusätzliche Komponente bedeutet eine weitere – und zugleich die Frage, ob die neue Komponente die Antwort auf die vorhandenen abschwächt, was geprüft werden muss.

Das erklärt auch, warum es keine beliebig breiten Impfstoffe gibt. Die Menge an Trägereiweiß ist begrenzt: Zu viel davon führt dazu, dass das Immunsystem vorrangig auf das Eiweiß statt auf die Zucker reagiert. An dieser Grenze arbeiten die neueren Entwicklungen, und deshalb wird nicht einfach die Zahl der Serotypen verdoppelt.

Wie es weitergeht

Die Impfungen des Kindes führt die Kinderärztin durch; welcher Pneumokokken-Impfstoff aktuell verwendet wird, richtet sich nach dem gültigen Impfplan. In dieser Ordination ist das Thema relevant, wenn bei Ihnen selbst eine Indikation besteht – vor allem vor einer geplanten Schwangerschaft. Termin vereinbaren.

Wenn Sie unsicher sind, ob eine Indikation vorliegt: Die häufigsten sind Asthma, eine Zuckerkrankheit, eine chronische Herz-, Lungen-, Nieren- oder Lebererkrankung, eine Immunschwäche oder eine immununterdrückende Behandlung, eine fehlende Milz und ein Cochlea-Implantat. Rauchen erhöht das Risiko ebenfalls deutlich. Die vollständige Aufstellung mit den jeweils vorgesehenen Schemata steht auf der Seite Pneumokokken und im österreichischen Impfplan.