Bexsero

Bexsero ist der Impfstoff gegen Meningokokken der Gruppe B – jene Serogruppe, die in Europa die meisten Erkrankungen verursacht und gegen die ein herkömmlicher Impfstoff nicht funktioniert. Seine Entwicklung ging einen Weg, den es vorher nicht gab, und er hat eine Eigenschaft, die Eltern regelmäßig beschäftigt: Er macht Fieber.

Warum ein herkömmlicher Impfstoff nicht ging

Gegen Meningokokken der Gruppen A, C, W und Y gibt es Konjugatimpfstoffe. Sie enthalten die Zuckerkapsel des Erregers, gekoppelt an ein Trägereiweiß, und funktionieren sehr gut – dasselbe Prinzip wie bei Hib und Pneumokokken.

Bei der Gruppe B scheitert dieser Weg an einer biologischen Besonderheit. Ihre Zuckerkapsel besteht aus Polysialinsäure – einer Struktur, die im menschlichen Körper vorkommt, insbesondere auf Nervenzellen während der Entwicklung. Das Immunsystem erkennt sie deshalb nicht als fremd. Ein Impfstoff daraus wäre wirkungslos, und die theoretische Möglichkeit einer Reaktion gegen körpereigenes Gewebe machte den Weg ohnehin unattraktiv.

Über Jahrzehnte blieb Meningokokken B deshalb die Lücke im Impfprogramm. Es gab Impfstoffe gegen einzelne Ausbruchsstämme – Neuseeland und Kuba entwickelten solche für ihre jeweils eigene Epidemie –, aber keinen, der breit gewirkt hätte. Sie waren maßgeschneidert und ließen sich nicht übertragen: Ein Impfstoff gegen den neuseeländischen Stamm nützte in Europa wenig.

Reverse Vaccinology

Die Lösung kam aus einer Richtung, die es vorher nicht gab. Statt vom Erreger auszugehen und nach brauchbaren Bestandteilen zu suchen, wurde sein vollständiges Erbgut entziffert und am Computer nach Eiweißen durchsucht, die zwei Bedingungen erfüllen: Sie sitzen auf der Oberfläche, und sie kommen bei möglichst vielen Stämmen vor.

Aus über zweitausend Kandidaten blieben nach Prüfung im Labor eine Handvoll übrig. Das Verfahren bekam den Namen reverse vaccinology – umgekehrte Impfstoffentwicklung – und Bexsero war der erste Impfstoff, der auf diesem Weg entstand.

Enthalten sind drei rekombinant hergestellte Oberflächeneiweiße sowie Außenmembranvesikel eines neuseeländischen Ausbruchsstamms, die ein viertes Antigen beisteuern. „Rekombinant" bedeutet dabei, dass die Eiweiße nicht aus Meningokokken gewonnen, sondern von harmlosen Bakterien nach der übertragenen Bauanleitung hergestellt werden. Vermehrungsfähige Erreger enthält der Impfstoff nicht; er ist ein Totimpfstoff.

Diese Zusammensetzung erklärt zugleich seine Grenze. Weil er nicht die Kapsel, sondern Oberflächeneiweiße nutzt, hängt seine Wirksamkeit davon ab, ob der jeweilige Stamm diese Eiweiße trägt und in ausreichender Menge zeigt. Schätzungen für Europa liegen bei etwa siebzig bis achtzig Prozent der zirkulierenden B-Stämme – nicht bei hundert.

Wie gut er wirkt

Weil Meningokokken-Erkrankungen selten sind, ließ sich die Wirksamkeit nicht in einer klassischen Studie zeigen: Man hätte Hunderttausende Kinder über Jahre beobachten müssen. Zugelassen wurde der Impfstoff deshalb auf Grundlage der Immunantwort.

Die Bestätigung kam aus der Anwendung. Großbritannien nahm Bexsero 2015 als erstes Land in sein Säuglingsprogramm auf, und die anschließende Beobachtung ergab einen Rückgang der Meningokokken-B-Erkrankungen bei den geimpften Jahrgängen um etwa fünfundsiebzig Prozent. Die Wirksamkeit gegen die abgedeckten Stämme lag bei etwa achtzig Prozent.

Ein bemerkenswerter Nebenbefund: In mehreren Untersuchungen zeigte sich eine gewisse Schutzwirkung gegen Gonorrhoe. Der Erreger der Gonorrhoe ist mit den Meningokokken eng verwandt und teilt einen Teil der Oberflächeneiweiße. Der Effekt ist mäßig – in der Größenordnung von dreißig Prozent –, aber er war groß genug, um die Entwicklung eigener Impfstoffe gegen Gonorrhoe anzustoßen.

Für die Frauenheilkunde ist dieser Nebenbefund bemerkenswert, weil es gegen Gonorrhoe bislang keine Impfung gibt und die Behandlung durch zunehmende Antibiotikaresistenzen schwieriger wird. Eine Empfehlung lässt sich daraus derzeit nicht ableiten – aber es lohnt, die Entwicklung zu verfolgen.

Der Impfplan

Bexsero ist ab dem vollendeten zweiten Lebensmonat zugelassen. Die Zahl der nötigen Dosen hängt vom Alter bei Beginn ab.

Der frühe Beginn hat einen Grund: Der erste Erkrankungsgipfel liegt im ersten und zweiten Lebensjahr, mit einem Maximum um den fünften Lebensmonat. Wer erst mit einem Jahr beginnt, hat die gefährdetste Zeit bereits hinter sich – die Impfung ist dann nicht sinnlos, aber sie kommt für den Abschnitt zu spät, in dem sie am meisten gebracht hätte.

In Österreich ist die Impfung ab dem zweiten Lebensmonat empfohlen. Ob und in welchem Umfang sie kostenfrei ist, hat sich mehrfach geändert – das steht im jeweils gültigen Impfplan und gehört beim Impftermin gefragt. Diese Auskunft ändert sich schneller, als eine Website nachziehen kann, weshalb hier bewusst keine Beträge stehen.

Die Sache mit dem Fieber

Bexsero verursacht bei Säuglingen deutlich häufiger Fieber als andere Impfstoffe. Wird er allein gegeben, bekommen etwa dreißig Prozent der geimpften Säuglinge Fieber über 38 Grad; zusammen mit anderen Impfungen sind es deutlich mehr – in Studien über die Hälfte.

Das Fieber tritt in den ersten Stunden nach der Impfung auf, erreicht seinen Höhepunkt nach etwa sechs Stunden und ist nach vierundzwanzig bis achtundvierzig Stunden vorbei. Es ist Ausdruck der Immunreaktion und keine Erkrankung.

Bei diesem Impfstoff gilt deshalb eine Ausnahme von einer sonst gültigen Regel: Paracetamol wird vorbeugend empfohlen – eine Dosis kurz vor oder unmittelbar nach der Impfung, dann zwei weitere im Abstand von je vier bis sechs Stunden. Untersuchungen haben gezeigt, dass dieses Vorgehen die Fieberhäufigkeit deutlich senkt, ohne die Impfantwort in relevantem Ausmaß zu beeinträchtigen.

Bei allen anderen Impfungen wird von vorbeugenden Fiebermitteln abgeraten, weil sie die Immunantwort geringfügig dämpfen ohne erkennbaren Nutzen. Bei Bexsero überwiegt der Nutzen – schon deshalb, weil hohes Fieber bei einem Säugling andernfalls zu Abklärungen führt, die sich vermeiden lassen.

Fragen Sie beim Impftermin ausdrücklich danach. Diese Empfehlung ist nicht allgemein bekannt, und sie macht für den Abend nach der Impfung einen erheblichen Unterschied.

Die weiteren Reaktionen

Neben dem Fieber sind örtliche Reaktionen häufig und ausgeprägter als bei anderen Impfstoffen: Rötung, Schwellung und deutliche Druckempfindlichkeit am Oberschenkel, oft über zwei bis drei Tage. Manche Kinder wollen das betroffene Bein vorübergehend nicht belasten.

Dazu kommen Unruhe, ungewöhnliches Weinen, Appetitlosigkeit, Schläfrigkeit und Durchfall. Auch diese Reaktionen klingen innerhalb von ein bis zwei Tagen ab.

Ärztlich beurteilt gehören Fieber über 39,5 Grad, Fieber über mehr als 48 Stunden, ein Krampfanfall, ungewöhnlich schrilles Schreien über Stunden, eine Schwellung, die das ganze Bein umfasst, oder eine auffällige Teilnahmslosigkeit.

Nicht geimpft wird bei einer nachgewiesenen schweren allergischen Reaktion auf einen Bestandteil. Eine akute fieberhafte Erkrankung führt zur Verschiebung – hier mit besonderem Nachdruck, weil das impfbedingte Fieber sonst nicht von dem der Erkrankung zu unterscheiden wäre.

Bexsero in der Schwangerschaft

Es handelt sich um einen Totimpfstoff. Ein Schaden für das Kind ist nicht bekannt und nicht plausibel.

Eine allgemeine Empfehlung für Schwangere besteht in Österreich nicht: Das Erkrankungsrisiko in dieser Altersgruppe ist niedrig, und systematische Untersuchungen an Schwangeren fehlen. Bei einer klaren Indikation – fehlende Milz, bestimmte Immundefekte, eine Ausbruchssituation, eine Reise in ein Risikogebiet – wird im Einzelfall entschieden.

Ein Nestschutz für das Kind ist von einer Impfung der Mutter nicht in nennenswertem Ausmaß zu erwarten. Genau deshalb beginnt die eigene Impfung des Kindes früher als fast jede andere – ab dem zweiten Lebensmonat.

Was in der Schwangerschaft dagegen ausdrücklich empfohlen wird, sind zwei andere Impfungen: dTpa gegen Keuchhusten zwischen der 27. und 36. Woche und die Grippeimpfung in jedem Trimester. Bei beiden ist der Nestschutz der Zweck.

Fieber beim Säugling: was normal ist und was nicht

Weil dieser Impfstoff die Frage praktisch garantiert aufwirft, hier das Nötige dazu. Gemessen wird bei Säuglingen rektal – das ist die einzige Methode, die in diesem Alter verlässliche Werte liefert. Ohr- und Stirnthermometer sind bei Kindern unter sechs Monaten zu ungenau, um darauf eine Entscheidung zu stützen.

Ab 38 Grad spricht man von Fieber. Nach einer Impfung ist es in den ersten achtundvierzig Stunden zu erwarten und braucht keine Abklärung, solange das Kind trinkt, sich beruhigen lässt und zwischendurch aufmerksam ist.

Behandelt wird nicht das Thermometer, sondern das Kind. Ein Säugling mit 38,8 Grad, der zufrieden trinkt, braucht kein Fiebermittel; einer mit 38,3 Grad, der quengelt und nicht schläft, profitiert davon. Bei diesem Impfstoff kommt die oben beschriebene vorbeugende Gabe dazu.

Wichtig ist die Altersgrenze. Bei Säuglingen unter drei Monaten gilt jede Temperatur über 38 Grad als Grund für eine ärztliche Beurteilung – unabhängig davon, ob geimpft wurde. In diesem Alter kann eine ernste Infektion ohne weitere Zeichen verlaufen, und die Unterscheidung ist von außen nicht zu treffen. Fällt eine Impfung in dieses Alter, sollte vorher besprochen werden, wie in einem solchen Fall vorgegangen wird.

Fieberkrämpfe kommen bei Säuglingen unter sechs Monaten praktisch nicht vor; sie sind ein Thema des Kleinkindalters. Wenn ein Krampfanfall auftritt, gehört er unabhängig vom Alter beurteilt.

Wenn mehrere Impfungen an einem Tag gegeben werden

In Österreich fällt Bexsero häufig auf denselben Termin wie die Sechsfachimpfung und die Pneumokokken-Impfung. Drei Spritzen an einem Tag klingen nach viel, und die Frage nach einer Aufteilung kommt regelmäßig.

Dagegen spricht wenig und dafür einiges. Die Immunantwort auf die einzelnen Impfstoffe wird durch die gleichzeitige Gabe nicht wesentlich beeinträchtigt – das ist für die üblichen Kombinationen geprüft. Der Stress für das Kind entsteht durch die Situation und nicht durch die Zahl der Einstiche: Drei Termine mit je einer Spritze bedeuten dreimal Anspannung statt einmal.

Was tatsächlich zunimmt, ist die Fieberhäufigkeit, und zwar deutlich – hier liegt der Grund für die Paracetamol-Empfehlung. Wer den Termin so legt, dass der Abend danach frei ist, macht die Sache für alle Beteiligten leichter.

Gespritzt wird in verschiedene Muskeln, üblicherweise in beide Oberschenkel. Bei drei Impfstoffen werden zwei in einen Oberschenkel gegeben, mit einigen Zentimetern Abstand, damit sich örtliche Reaktionen zuordnen lassen.

Für wen die Impfung besonders wichtig ist

Über die allgemeine Empfehlung im Säuglingsalter hinaus gilt sie mit besonderem Nachdruck für Menschen mit einem erhöhten Risiko schwerer Verläufe.

• Menschen ohne Milz oder mit funktionsloser Milz
• angeborene Defekte des Komplementsystems
• Behandlung mit bestimmten Medikamenten, die das Komplementsystem hemmen
• Beschäftigte in Laboratorien mit Kontakt zu Meningokokken
• Reisende in Risikogebiete und Menschen in Ausbruchssituationen

Für Frauen, die eine Schwangerschaft planen und eine dieser Voraussetzungen erfüllen, gilt dasselbe wie bei anderen Impfungen: Sie lässt sich davor unkomplizierter erledigen als darin.

Warum die Abdeckung nicht bei hundert Prozent liegt

Bei Impfstoffen, die eine Zuckerkapsel enthalten, ist die Frage nach der Abdeckung einfach zu beantworten: Entweder ein Serotyp ist enthalten oder nicht. Bei Bexsero ist es komplizierter, und das lohnt eine Erklärung, weil daraus die genannten „siebzig bis achtzig Prozent" entstehen.

Der Impfstoff enthält vier Antigene. Ein Meningokokken-B-Stamm ist von ihm erfasst, wenn er mindestens eines dieser Antigene trägt – und zwar in einer Form, die den Antikörpern ähnlich genug ist, und in ausreichender Menge auf der Oberfläche.

Um das zu prüfen, wurde ein eigenes Laborverfahren entwickelt, das für jeden untersuchten Stamm bestimmt, ob und über welches Antigen er abgedeckt ist. Die Ergebnisse unterscheiden sich je nach Land und Zeitraum, weil unterschiedliche Stämme zirkulieren; für Europa liegen sie im genannten Bereich.

Diese Unschärfe ist keine Schwäche der Untersuchungen, sondern eine Eigenschaft des Ansatzes. Sie bedeutet praktisch, dass eine Erkrankung trotz Impfung möglich bleibt – und dass die Überwachung der zirkulierenden Stämme fortlaufend nötig ist, um zu erkennen, ob die Abdeckung sinkt.

Was die Impfung nicht leistet

Sie schützt nicht gegen die Serogruppen A, C, W und Y – dafür ist eine eigene Impfung nötig; siehe Meningokokken. Sie schützt auch nicht gegen alle B-Stämme, sondern gegen jene, die die enthaltenen Oberflächeneiweiße tragen.

Und sie verhindert die Besiedelung des Rachens weniger zuverlässig als die Konjugatimpfstoffe. Eine ausgeprägte Herdenwirkung ist von ihr daher nicht zu erwarten – was bedeutet, dass der Schutz im Wesentlichen individuell ist.

Eine Erkrankung trotz vollständiger Impfung ist deshalb möglich. Die Warnzeichen bleiben dieselben, und sie gelten unabhängig vom Impfstatus: Fieber mit Beinschmerzen, kalten Händen und Füßen und ungewöhnlicher Hautfarbe gehört angesehen, Hauteinblutungen, die sich nicht wegdrücken lassen, bedeuten 144.

Wie es weitergeht

Die Impfung des Kindes führt die Kinderärztin durch. In dieser Ordination gehört sie zu den Fragen, die vor der Geburt besprochen werden – gemeinsam mit den übrigen Terminen des ersten Lebensjahres, damit die Entscheidung nicht in die ersten Wochen mit einem Neugeborenen fällt. Termin vereinbaren.

Bexsero ist dabei die Impfung, bei der sich diese Vorbereitung am meisten auszahlt. Sie beginnt früher als fast jede andere – im zweiten Lebensmonat, also in einer Zeit, in der viele Eltern noch mit dem Grundsätzlichen beschäftigt sind. Sie war lange und ist teils weiterhin eine Kostenfrage. Und sie bringt einen Abend mit Fieber mit sich, auf den man sich einstellen kann, wenn man davon weiß. Drei Dinge, die sich vorher in zehn Minuten klären lassen und danach eine unruhige Nacht kosten können.