Aufklärung zur Pneumokokken-Impfung

Die Pneumokokken-Impfung ist die einzige Impfung des Kinderimpfprogramms, die zugleich eine Erwachsenenimpfung ist – und bei der das Aufklärungsgespräch je nach Alter und Vorgeschichte völlig verschieden verläuft. Diese Seite fasst zusammen, worüber aufgeklärt wird und welche Fragen dabei tatsächlich entscheiden.

Worum es geht

Pneumokokken sind Bakterien, die den Nasen-Rachen-Raum vieler gesunder Menschen besiedeln. In seltenen Fällen dringen sie in normalerweise keimfreie Bereiche ein und verursachen Lungenentzündung, Blutvergiftung oder Hirnhautentzündung. Häufiger, aber weniger gefährlich sind Mittelohr- und Nasennebenhöhlenentzündungen.

Der Erreger, seine Serotypen und die Erkrankungen sind ausführlich auf der Seite Pneumokokken beschrieben, die beiden gebräuchlichen Kinderimpfstoffe auf den Seiten Prevenar 13 und Synflorix.

Geimpft wird mit einem Totimpfstoff. Er enthält keine vermehrungsfähigen Erreger, sondern gereinigte Kapselzucker – bei Konjugatimpfstoffen gekoppelt an ein Trägereiweiß – und ein Aluminiumsalz als Wirkverstärker. Der Impfstoff kann keine Pneumokokken-Erkrankung auslösen; Fieber danach ist eine Reaktion des Immunsystems und keine Erkrankung.

Zwei Gespräche, zwei Fragen

Anders als bei den meisten Impfungen richtet sich das Aufklärungsgespräch hier nach der Ausgangslage, und es geht dabei um verschiedene Dinge.

Bei einem gesunden Säugling ist die Impfung Teil des allgemeinen Programms. Die Frage lautet: Überwiegt der Nutzen einer Impfung gegen eine seltene, aber schwere Erkrankung die zu erwartenden Reaktionen? Die Antwort ist ein klares Ja, und das Gespräch dreht sich meist um Verträglichkeit und Termine.

Bei einem Menschen mit erhöhtem Risiko – gleich welchen Alters – ist die Frage eine andere und dringlichere. Hier geht es nicht um eine allgemeine Vorsorge, sondern darum, dass eine bestimmte Erkrankung bei dieser Person besonders schwer verlaufen würde. Das Gespräch dreht sich um die Wahl des Impfstoffs, die Reihenfolge und die Wiederholungsabstände.

Diese Unterscheidung ist der Grund, warum eine allgemeine Aufklärungsseite hier weniger leistet als bei anderen Impfungen. Was für Sie gilt, hängt von Ihrer Vorgeschichte ab – und deshalb ist das Gespräch in diesem Fall nicht nur rechtlich, sondern auch fachlich unersetzbar.

Die Fragen, die tatsächlich entscheiden

Vor einer Pneumokokken-Impfung im Erwachsenenalter wird eine Reihe von Umständen abgefragt. Sie zu kennen hilft, den Termin vorzubereiten.

• Ist die Milz vorhanden und funktionsfähig? Sie filtert bekapselte Bakterien; ohne sie ist das Risiko erheblich erhöht.
• Besteht eine chronische Erkrankung? Asthma, COPD, Herzerkrankungen, Zuckerkrankheit, Nieren- oder Lebererkrankungen.
• Liegt eine Immunschwäche vor oder läuft eine immununterdrückende Behandlung?
• Wird geraucht? Rauchen erhöht das Risiko einer invasiven Erkrankung deutlich.
• Besteht ein Cochlea-Implantat oder ein Zustand nach bestimmten Eingriffen am Schädel?
• Welche Pneumokokken-Impfungen gab es bereits – und welche Art?

Die letzte Frage ist die, an der es in der Praxis am häufigsten hakt. Ob früher ein Konjugat- oder ein Polysaccharid-Impfstoff gegeben wurde, entscheidet über das weitere Vorgehen – und lässt sich ohne Impfpass nicht beantworten. Die Erinnerung „ich glaube, ich hatte mal eine Lungenentzündungsimpfung" reicht dafür nicht aus, weil sich hinter dieser Formulierung beide Arten verbergen können.

Warum die Reihenfolge zählt

Wenn beide Impfstoffarten zum Einsatz kommen, ist ihre Abfolge nicht beliebig. Zuerst der Konjugatimpfstoff, dann – nach mindestens einem Jahr – der Polysaccharid-Impfstoff.

Der Grund ist ein Phänomen mit dem sperrigen Namen Hyporesponsiveness: Wird zuerst der Polysaccharid-Impfstoff gegeben, fällt die Antwort auf einen später gegebenen Konjugatimpfstoff schwächer aus. Die Reihenfolge lässt sich nachträglich nicht mehr korrigieren.

Deshalb gehört die Frage nach früheren Impfungen an den Anfang des Gesprächs und nicht ans Ende. Wer bereits einen Polysaccharid-Impfstoff bekommen hat, kann später einen Konjugatimpfstoff erhalten – mit einem Abstand von mindestens einem Jahr und dem Wissen, dass die Antwort etwas geringer ausfällt.

Mit den neueren Konjugatimpfstoffen, die zwanzig Serotypen abdecken, vereinfacht sich das erheblich: Wo sie verfügbar sind, genügt in vielen Empfehlungen eine einzige Dosis. Das ist einer der Gründe, warum sich diese Empfehlungen derzeit häufiger ändern als andere.

Die Nebenwirkungen

Sehr häufig bei Säuglingen – mehr als eines von zehn Kindern: Rötung, Schwellung und Druckempfindlichkeit am Oberschenkel; Fieber; Unruhe, verminderter Appetit, Schläfrigkeit oder vermehrtes Weinen. Diese Reaktionen treten in den ersten ein bis zwei Tagen auf und klingen von selbst ab.

Wird gleichzeitig die Sechsfachimpfung gegeben, ist Fieber etwas häufiger als bei getrennten Terminen. Das ist bekannt und wird in Kauf genommen, weil getrennte Termine insgesamt mehr Belastung bedeuten.

Bei Erwachsenen überwiegen örtliche Reaktionen am Oberarm, dazu Muskelschmerzen, Kopfschmerzen und Abgeschlagenheit für ein bis zwei Tage. Der Polysaccharid-Impfstoff verursacht ausgeprägtere örtliche Reaktionen als der Konjugatimpfstoff, besonders bei wiederholter Gabe – ein Grund, warum er nicht beliebig oft wiederholt wird.

Selten bis sehr selten: allergische Reaktionen; bei Kindern Krampfanfälle im Zusammenhang mit Fieber, ohne bleibende Folgen. Nach jeder Impfung wird eine Viertelstunde gewartet, weil Sofortreaktionen in dieser Zeit auftreten.

Ärztlich beurteilt gehören bei Kindern Fieber über 39,5 Grad, Fieber über mehr als 48 Stunden, ein Krampfanfall, anhaltendes schrilles Schreien oder eine Schwellung des ganzen Beins. Bei Säuglingen unter drei Monaten gilt jede Temperatur über 38 Grad als Grund für eine Beurteilung.

Was der Nutzen konkret ist

Zu einer vollständigen Aufklärung gehört nicht nur, was passieren kann, sondern auch, was die Impfung erreicht. Diese Seite dieser Rechnung wird in Aufklärungsbögen regelmäßig knapper behandelt als die Nebenwirkungen.

Bei Kindern ist der belegte Nutzen am größten bei den invasiven Erkrankungen: Die Wirksamkeit gegen Blutvergiftung und Hirnhautentzündung durch die abgedeckten Serotypen liegt bei über neunzig Prozent. Seit Einführung der Konjugatimpfung sind diese Erkrankungen bei Kleinkindern in Europa stark zurückgegangen.

Bei Erwachsenen über 65 zeigte eine niederländische Untersuchung mit rund 85.000 Teilnehmern einen Rückgang invasiver Erkrankungen durch die abgedeckten Typen um etwa 75 Prozent und der Lungenentzündungen durch diese Typen um etwa 45 Prozent.

Für die Allgemeinheit kommt ein Effekt hinzu, der bei der Einführung nicht in diesem Ausmaß erwartet wurde. Konjugatimpfstoffe verhindern nicht nur die Erkrankung, sondern auch die Besiedelung des Rachens. Weil Kleinkinder die Hauptquelle für die Verbreitung sind, sank die Erkrankungshäufigkeit auch bei Erwachsenen, die gar nicht geimpft wurden – rechnerisch entfällt in einigen Auswertungen der größere Teil der verhinderten Erkrankungen auf Menschen, die den Impfstoff nie bekommen haben.

Für eine Familie heißt das: Die Impfung eines Säuglings schützt messbar auch dessen Großeltern. Das ist einer der wenigen Fälle, in denen sich dieser Zusammenhang mit Zahlen belegen lässt.

Was die Impfung nicht leistet

Diese Auskunft gehört ins Aufklärungsgespräch, weil sich sonst falsche Erwartungen bilden.

Sie schützt gegen die enthaltenen Serotypen, nicht gegen alle über neunzig. Eine invasive Erkrankung trotz vollständiger Impfung ist möglich und kein Zeichen dafür, dass die Impfung versagt hätte.

Sie senkt die Zahl der Mittelohrentzündungen nur mäßig, weil zahlreiche andere Erreger dieselbe Erkrankung verursachen. Wer sich von der Impfung ein Kind ohne Ohrenschmerzen erwartet, wird enttäuscht.

Und sie schützt gegen nichts außer Pneumokokken. Eine Lungenentzündung oder eine Hirnhautentzündung kann durch zahlreiche andere Erreger entstehen – siehe Hirnhautentzündung.

Wann verschoben oder nicht geimpft wird

Verschoben wird bei einer akuten, fieberhaften Erkrankung. Ein Schnupfen ohne Fieber, eine laufende Antibiotikabehandlung oder eine chronische Erkrankung in stabilem Zustand sind keine Gründe.

Nicht geimpft wird bei einer nachgewiesenen schweren allergischen Reaktion auf einen Bestandteil oder auf eine frühere Dosis. Bei Konjugatimpfstoffen gehört dazu eine schwere Reaktion auf diphtherietoxoidhaltige Impfstoffe, weil das Trägereiweiß ein entgiftetes Diphtherietoxin ist.

Bei einer geplanten Entfernung der Milz oder vor Beginn einer immununterdrückenden Behandlung gilt das Umgekehrte: Hier wird nicht verschoben, sondern vorgezogen. Die Impfantwort fällt vorher deutlich besser aus als nachher – idealerweise mindestens zwei Wochen vor dem Eingriff oder dem Behandlungsbeginn.

Warum die Empfehlungen sich häufig ändern

Wer diese Impfung über Jahre verfolgt, bemerkt, dass sich die Empfehlungen öfter ändern als bei anderen. Das hat zwei Gründe, und beide gehören ins Gespräch, weil sie Verwirrung ersparen.

Erstens der Serotypen-Ersatz. Ein Impfstoff, der einen Teil der über neunzig Serotypen ausschaltet, schafft eine Lücke, die andere füllen. Das ist geschehen und wiederholt sich mit jeder Erweiterung. Die Antwort darauf besteht darin, weitere Serotypen aufzunehmen: von sieben auf zehn und dreizehn, inzwischen auf fünfzehn und zwanzig.

Zweitens die neuen Impfstoffe selbst. Mit jeder Erweiterung ändert sich, ob eine Kombination aus Konjugat- und Polysaccharid-Impfstoff nötig ist oder ob eine einzige Dosis genügt. Empfehlungen, die vor drei Jahren galten, können heute überholt sein.

Für Sie bedeutet das nur eines: Verlassen Sie sich nicht auf eine Auskunft, die Sie vor Jahren bekommen haben, und nicht auf eine Website – auch nicht auf diese. Die Zusammensetzung des jeweils verwendeten Impfstoffs und das gültige Schema stehen im aktuellen österreichischen Impfplan und werden beim Termin geklärt.

Dass eine frühere Empfehlung geändert wurde, bedeutet dabei nicht, dass sie falsch war. Sie entsprach dem, was zu ihrer Zeit verfügbar war. Wer damals nach dem damaligen Schema geimpft wurde, hat nichts versäumt.

In der Schwangerschaft

Eine allgemeine Empfehlung besteht in Österreich nicht. Beide Impfstoffarten sind Totimpfstoffe; ein Schaden ist nicht bekannt, systematische Untersuchungen an Schwangeren fehlen aber.

Besteht eine der oben genannten Voraussetzungen, wird im Einzelfall entschieden. Wer eine Schwangerschaft plant, erledigt die Impfung am besten davor – das ist kein Sicherheitsargument, sondern erspart die Abwägung.

Empfohlen sind in der Schwangerschaft dagegen zwei andere Impfungen: dTpa gegen Keuchhusten zwischen der 27. und 36. Woche und die Grippeimpfung in jedem Trimester. Die Grippeimpfung ist dabei mittelbar auch eine Pneumokokken-Vorbeugung, weil ein erheblicher Teil der schweren Lungenentzündungen als bakterielle Zweitinfektion nach einer Grippe entsteht.

Was eine Aufklärung enthalten muss

Die Anforderungen sind in Österreich durch Rechtsprechung geprägt und für jede Impfung dieselben. Fünf Punkte gehören hinein: die Erkrankungen und ihre Folgen, der Nutzen der Impfung, der Ablauf mit Zahl und Abständen der Dosen, die möglichen Nebenwirkungen mit Häufigkeitsangabe und die Folgen einer Ablehnung.

Dazu muss Gelegenheit für Fragen bestehen, und zwischen Aufklärung und Impfung soll genug Zeit für eine Überlegung bleiben. Bei planbaren Impfungen wie dieser ist ein zweiter Termin problemlos – niemand muss sich im Sprechzimmer entscheiden.

Ein verbreitetes Missverständnis betrifft den unterschriebenen Bogen. Er ist nicht die Aufklärung, sondern deren Dokumentation. Rechtlich zählt das Gespräch: Ein Bogen ohne Gespräch ersetzt es nicht, ein Gespräch ohne Bogen ist gültig – nur schwerer nachzuweisen.

Bei Kindern willigen die Obsorgeberechtigten ein; bei einer Routineimpfung genügt die Zustimmung eines Elternteils. Ab vierzehn Jahren gilt ein Mensch in Österreich in medizinischen Fragen als entscheidungsfähig, sofern er die Tragweite versteht, und kann selbst zustimmen oder ablehnen. Näheres dazu steht auf der Seite Impfaufklärung zur Sechsfachimpfung.

Wie Sie sich auf das Gespräch vorbereiten

Impfpass mitbringen – bei dieser Impfung mehr als bei jeder anderen, weil die Art des früheren Impfstoffs das weitere Vorgehen bestimmt.

Diagnosen und Medikamente auflisten. Aus ihnen ergibt sich, ob überhaupt eine Indikation besteht und welches Schema gilt. Ein Arztbrief aus der Ambulanz ist dafür hilfreicher als eine Erinnerung.

Fragen aufschreiben. Die häufigsten sind: Brauche ich das überhaupt? Wie lange hält es? Muss ich es wiederholen? Alle drei lassen sich beantworten, aber nur mit Kenntnis der Vorgeschichte.

Termine bündeln. Pneumokokken- und Grippeimpfung können am selben Tag gegeben werden, in verschiedene Arme. Bei mehreren fälligen Impfungen spart das Wege, und die Wirksamkeit wird dadurch nicht beeinträchtigt.

Wenn Sie sich gegen die Impfung entscheiden

Impfungen sind in Österreich freiwillig. Eine Ablehnung wird dokumentiert und ändert nichts an der weiteren Betreuung.

Zur Aufklärung gehört gleichwohl, was sie bedeutet – und die Antwort fällt je nach Ausgangslage sehr verschieden aus. Bei einem gesunden Erwachsenen ohne Risikofaktoren ist das jährliche Risiko einer invasiven Pneumokokken-Erkrankung sehr niedrig; die Entscheidung ist ohne große Folgen. Bei einem Menschen ohne Milz ist sie es nicht: Dort kann eine Pneumokokken-Sepsis innerhalb von Stunden lebensbedrohlich werden, und die Impfung ist eine der wenigen wirksamen Vorbeugemaßnahmen.

Bei einem Säugling liegt der Fall dazwischen. Das Risiko ist klein, aber nicht vernachlässigbar, und die Erkrankung trifft ausgerechnet die Altersgruppe mit den schwersten Verläufen und der höchsten Rate bleibender Schäden.

Eine Entscheidung lässt sich außerdem später ändern. Eine begonnene Serie wird fortgesetzt und nicht neu begonnen, und ein späterer Beginn ist besser als keiner – wobei bei Kindern zu bedenken ist, dass die gefährdetste Zeit im ersten und zweiten Lebensjahr liegt.

Wie es weitergeht

Die Impfungen des Kindes führt die Kinderärztin durch, und dort findet auch das Aufklärungsgespräch statt. In dieser Ordination ist das Thema relevant, wenn bei Ihnen selbst eine Indikation besteht – besonders vor einer geplanten Schwangerschaft. Termin vereinbaren.

Wenn Sie ohnehin zur Kinderwunschberatung oder zur jährlichen Vorsorge kommen: Bringen Sie den Impfpass mit. Es ist der Termin, an dem sich alle offenen Impffragen in einem Aufwasch klären lassen – Röteln und Masern, die zwingend vor eine Schwangerschaft gehören, die HPV-Impfung, solange sie im kostenfreien Programm liegt, die Tetanus-Auffrischung, und eben Pneumokokken, falls eine Indikation besteht. Was in Ihrem Alter sonst noch vorgesehen ist, zeigt der Vorsorge-Fahrplan.