Diphtherie

Diphtherie ist in Österreich seit Jahrzehnten praktisch verschwunden – und steht trotzdem in der Spritze, die jede Schwangere zwischen der 27. und 36. Woche bekommt. Das kleine „d" in der Abkürzung dTpa steht dafür. Diese Seite erklärt, warum eine Erkrankung, die niemand mehr sieht, weiterhin geimpft wird, und was in den 1990er-Jahren geschah, als eine Bevölkerung ihren Schutz verlor.

Was Diphtherie ist

Diphtherie wird durch das Bakterium Corynebacterium diphtheriae verursacht. Das Bakterium selbst richtet vergleichsweise wenig an – gefährlich ist der Giftstoff, den es bildet. Dieses Diphtherietoxin blockiert die Eiweißproduktion in den Zellen und schädigt dadurch Herzmuskel, Nerven und Nieren.

Bemerkenswert ist, dass nicht jedes Bakterium dieser Art den Giftstoff bilden kann. Die Fähigkeit dazu wird ihm von einem Virus verliehen, das seinerseits das Bakterium befällt. Ohne dieses Virus verläuft eine Besiedelung harmlos.

Übertragen wird der Erreger durch Tröpfchen beim Sprechen, Husten und Niesen, seltener über verunreinigte Gegenstände. Zwischen Ansteckung und Erkrankung liegen zwei bis fünf Tage.

Wie die Erkrankung verläuft

Die häufigste Form ist die Rachendiphtherie. Sie beginnt schleichend mit Halsschmerzen, Schluckbeschwerden und mäßigem Fieber – zunächst nicht anders als eine gewöhnliche Halsentzündung.

Dann bilden sich auf Mandeln, Gaumen und Rachen graue bis grauweiße Beläge, die fest haften. Beim Versuch, sie abzulösen, blutet die Schleimhaut darunter. Diese Beläge sind das kennzeichnende Merkmal, und sie sind es auch, die die unmittelbare Gefahr ausmachen: Breiten sie sich auf den Kehlkopf aus, verlegen sie die Atemwege. Der bellende Husten und das pfeifende Einatmen, die dabei entstehen, gaben der Erkrankung ihren alten Namen – „echter Krupp".

Charakteristisch ist außerdem ein süßlich-fauliger Geruch aus dem Mund und eine massive Schwellung der Halslymphknoten, die dem Hals ein aufgetriebenes Aussehen gibt.

Die zweite Gefahr entsteht später und an anderer Stelle. Das Toxin gelangt ins Blut und schädigt den Herzmuskel – eine Herzmuskelentzündung tritt in der zweiten Krankheitswoche auf und ist die häufigste Todesursache bei Diphtherie. Nervenlähmungen, beginnend am Gaumen, folgen noch später und bilden sich meist zurück.

Unbehandelt sterben etwa fünf bis zehn Prozent der Erkrankten, bei kleinen Kindern und älteren Menschen deutlich mehr. Selbst mit optimaler Behandlung bleibt die Sterblichkeit bei etwa fünf Prozent.

Behandlung: warum Antibiotika nicht genügen

Bei Verdacht wird nicht auf den Labornachweis gewartet. Zwei Dinge geschehen gleichzeitig:

Antitoxin – Antikörper gegen den Giftstoff, gewonnen aus Pferdeserum – wird gegeben, um das noch frei im Blut zirkulierende Toxin zu binden. Was bereits in Zellen aufgenommen wurde, erreicht es nicht mehr. Deshalb entscheidet der Zeitpunkt über den Verlauf, und deshalb wird ohne Wartezeit gegeben.

Antibiotika – Penicillin oder Erythromycin – töten die Bakterien ab und beenden damit die Nachproduktion des Giftstoffs sowie die Ansteckungsfähigkeit. Gegen das bereits gebildete Toxin richten sie nichts aus.

Diese Zweiteilung erklärt, warum Diphtherie trotz verfügbarer Antibiotika eine lebensbedrohliche Erkrankung geblieben ist. Antitoxin ist zudem knapp: Es wird nur von wenigen Herstellern produziert und in Europa über nationale Vorräte verwaltet.

Was in den 1990er-Jahren geschah

Wer wissen möchte, warum gegen eine verschwundene Erkrankung weiter geimpft wird, findet in diesem Abschnitt die Antwort.

Anfang der 1990er-Jahre kam es in den Nachfolgestaaten der Sowjetunion zu einer Diphtherie-Epidemie. Über 150.000 Menschen erkrankten, mehrere tausend starben. Die Erkrankung war dort ebenso lange verschwunden gewesen wie in Westeuropa.

Zwei Umstände kamen zusammen. Die Impfprogramme für Kinder waren im Zuge des politischen und wirtschaftlichen Umbruchs unterbrochen worden. Und – das ist der für diese Seite entscheidende Punkt – ein großer Teil der erwachsenen Bevölkerung hatte keinen belastbaren Schutz mehr, weil Auffrischungen nicht durchgeführt worden waren. Zwei Drittel der Erkrankten waren Erwachsene.

Die Epidemie endete erst, als in großem Umfang auch Erwachsene geimpft wurden. Sie ist der Grund, warum die Diphtherieimpfung in den europäischen Impfplänen ausdrücklich als lebenslange Auffrischungsimpfung geführt wird – alle zehn Jahre, ab 60 alle fünf.

Einzelne Fälle treten in Europa weiterhin auf, meist eingeschleppt. In den letzten Jahren wurden zudem vermehrt Hautdiphtherien beobachtet, vor allem bei Menschen ohne festen Wohnsitz und bei Reisenden – eine Form, die weniger dramatisch verläuft, aber ansteckend ist.

Diphtherie und Schwangerschaft

Die Impfung ist Bestandteil des dTpa-Impfstoffs, der in Österreich jeder Schwangeren zwischen der 27. und 36. Woche empfohlen wird. Der eigentliche Anlass dafür ist der Keuchhustenanteil – Diphtherie und Tetanus sind gewissermaßen mit an Bord, weil es keinen reinen Keuchhustenimpfstoff gibt.

Das ist kein Nachteil, sondern ein Nebengewinn. Erstens wird damit bei vielen Frauen eine ohnehin fällige Auffrischung erledigt. Zweitens gehen auch die Diphtherie-Antikörper über den Mutterkuchen auf das Kind über und tragen zu dessen Schutz in den ersten Lebensmonaten bei.

Es handelt sich um einen Totimpfstoff mit einem entgifteten Toxin. Er enthält keine vermehrungsfähigen Erreger und ist in der Schwangerschaft ausdrücklich zugelassen und empfohlen. Näheres zum Zeitpunkt und zur Begründung steht auf der Seite Keuchhusten.

Auch wenn die letzte Auffrischung erst kurz zurückliegt, wird in der Schwangerschaft geimpft. Der früher empfohlene Mindestabstand von fünf oder zehn Jahren gilt in dieser Situation nicht; Untersuchungen an vielen tausend Schwangerschaften zeigten keine Häufung von Nebenwirkungen bei kurzem Abstand.

Der Impfplan in Österreich

Für Kinder ist die Diphtherieimpfung Teil der Sechsfachimpfung im ersten Lebensjahr, mit Dosen im dritten und fünften Lebensmonat sowie zwischen dem zwölften und vierzehnten. Eine Auffrischung folgt im Volksschulalter, eine weitere im Jugendalter.

Für Erwachsene gilt: alle zehn Jahre, ab dem 60. Lebensjahr alle fünf. Verwendet wird dabei ein Impfstoff mit verringerter Antigenmenge – daher das kleine „d" in dTpa gegenüber dem großen „D" der Kinderimpfstoffe. Die geringere Menge genügt bei Grundimmunisierten für eine Auffrischung und wird besser vertragen.

Wurde eine Auffrischung versäumt, wird die Serie nicht neu begonnen, sondern fortgesetzt – unabhängig davon, wie viele Jahre vergangen sind. Nur wer nie grundimmunisiert wurde, braucht die vollständige Serie aus drei Dosen.

Wundstarrkrampf und Diphtherie im Verletzungsfall

Im Verletzungsfall wird üblicherweise ein Kombinationsimpfstoff verwendet, weil eine isolierte Tetanusimpfung selten sinnvoll ist. Wer wegen einer Schnittwunde in der Ambulanz eine Auffrischung bekommt, bekommt damit in aller Regel auch Diphtherie und häufig Keuchhusten mit.

Für Schwangere ist das wichtig zu wissen: Eine solche Auffrischung ersetzt die vorgesehene dTpa-Impfung in der 27. bis 36. Woche nicht, wenn sie vorher stattgefunden hat – aber sie kann sie ersetzen, wenn sie zufällig in dieses Zeitfenster fällt und den Keuchhustenanteil enthält. Klären Sie das mit dem konkreten Präparat; die Angabe steht auf dem Impfpasseintrag.

Wie Diphtherie festgestellt wird

Die Diagnose beginnt mit dem klinischen Bild – graue, festhaftende Beläge im Rachen, die beim Ablösen bluten, dazu der charakteristische Geruch und die geschwollenen Halslymphknoten. Das genügt, um zu behandeln.

Gesichert wird sie durch einen Abstrich, der von unter dem Belag genommen werden muss – ein oberflächlicher Abstrich reicht nicht. Im Labor wird das Bakterium angezüchtet und anschließend geprüft, ob es den Giftstoff bilden kann; ohne diese Fähigkeit ist der Fund ohne Bedeutung. Beide Schritte brauchen Zeit, und genau deshalb wird nicht auf sie gewartet.

Diphtherie ist in Österreich anzeigepflichtig, bereits bei Verdacht. Aus der Meldung folgt eine Umgebungsuntersuchung, bei der Kontaktpersonen abgestrichen werden.

Was für Kontaktpersonen gilt

Enge Kontaktpersonen – Haushaltsmitglieder und Menschen mit direktem Kontakt zu Sekreten – bekommen unabhängig von ihrem Impfstatus vorbeugend ein Antibiotikum, üblicherweise über sieben bis zehn Tage. Zusätzlich wird geimpft, wenn die letzte Impfung mehr als fünf Jahre zurückliegt.

Für Schwangere sind geeignete Antibiotika verfügbar; Erythromycin und verwandte Präparate sind in der Schwangerschaft einsetzbar. Die Entscheidung trifft das Gesundheitsamt gemeinsam mit den behandelnden Stellen.

Bis zum Ausschluss oder bis zur wirksamen Behandlung besteht ein Tätigkeitsverbot für Gemeinschaftseinrichtungen. Auch hier gilt: Wer geimpft ist, ist von den weitergehenden Maßnahmen in aller Regel nicht betroffen.

Hautdiphtherie

Neben der Rachenform gibt es die Hautdiphtherie. Sie zeigt sich als schlecht heilende, schmierig belegte Wunde, meist an Beinen oder Armen, häufig auf dem Boden einer vorbestehenden Hautverletzung oder eines Ekzems.

Der Verlauf ist weniger dramatisch – die Toxinaufnahme über die Haut ist geringer, und Herzmuskel- oder Nervenschäden sind selten. Ansteckend ist sie trotzdem, und in den letzten Jahren war sie in Europa häufiger als die Rachenform. Betroffen sind vor allem Menschen ohne festen Wohnsitz, Reisende aus Regionen mit hoher Verbreitung und Menschen mit chronischen Wunden.

Praktisch heißt das: Eine schlecht heilende Wunde nach einer Reise gehört angesehen. Und für alle anderen bleibt es bei dem, was ohnehin gilt – ein aufrechter Impfschutz macht die Frage gegenstandslos.

Woher das Antitoxin kommt

Ein historischer Abschnitt, der erklärt, warum diese Erkrankung in der Medizingeschichte eine Sonderstellung einnimmt.

Bis Ende des 19. Jahrhunderts war Diphtherie eine der häufigsten Todesursachen im Kindesalter; in manchen Jahren starb in europäischen Städten jedes zwanzigste Kind daran. 1890 zeigten Emil von Behring und Shibasaburo Kitasato, dass sich das Blutserum immunisierter Tiere übertragen lässt und erkrankte Tiere heilt. Wenige Jahre später wurde das Diphtherie-Antitoxin am Menschen eingesetzt – die erste wirksame Behandlung einer Infektionskrankheit überhaupt.

Behring erhielt dafür 1901 den ersten Nobelpreis für Medizin. Das Verfahren, das damals entwickelt wurde, ist im Grundsatz dasselbe, das heute noch verwendet wird: Antikörper aus dem Serum immunisierter Pferde.

Dass dieses Prinzip – fertige Antikörper von außen zu geben – bis heute in der Frauenheilkunde vorkommt, ist kein Zufall. Die Anti-D-Prophylaxe bei rhesusnegativen Schwangeren, die Immunglobulingabe nach einem Masernkontakt und die passive Immunisierung des Neugeborenen einer HBsAg-positiven Mutter folgen alle derselben Idee. Sie wirken sofort, aber nur vorübergehend – die dauerhafte Antwort muss der Körper selbst bilden.

Verträglichkeit

Die häufigsten Reaktionen sind örtlich: Schmerz, Rötung und Schwellung an der Einstichstelle für ein bis zwei Tage. Allgemeine Reaktionen wie Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen oder leichtes Fieber kommen vor und klingen rasch ab.

Bei häufiger Auffrischung in kurzen Abständen können ausgeprägtere örtliche Reaktionen auftreten – ein Grund, warum die vorgesehenen Abstände eingehalten werden, wo es nicht dringliche Gründe dagegen gibt. In der Schwangerschaft überwiegt der Nutzen diese Überlegung, siehe oben.

Schwere Reaktionen sind selten. Nicht geimpft wird bei einer nachgewiesenen schweren allergischen Reaktion auf einen Bestandteil; eine akute fieberhafte Erkrankung führt zur Verschiebung, nicht zum Verzicht.

Ein Hinweis zur Einordnung örtlicher Reaktionen: Ein geröteter, geschwollener und schmerzhafter Oberarm über ein bis zwei Tage ist keine Allergie und kein Zeichen dafür, dass etwas falsch gelaufen wäre. Er zeigt, dass das Immunsystem den Impfstoff bemerkt hat – genau das ist der Zweck des enthaltenen Wirkverstärkers. Kühlen und Bewegen des Arms helfen mehr als Schonen.

Was die Impfung leistet – und was nicht

Ein Punkt, der selten ausgesprochen wird und die Wirkungsweise erklärt: Die Diphtherieimpfung richtet sich nicht gegen das Bakterium, sondern gegen dessen Giftstoff. Geimpft wird mit einem entgifteten Toxin, das seine schädigende Wirkung verloren, seine Erkennbarkeit für das Immunsystem aber behalten hat.

Daraus folgt eine Einschränkung, die man kennen sollte. Eine geimpfte Person kann sich mit dem Bakterium besiedeln und es weitergeben, ohne selbst zu erkranken – geschützt ist sie vor den Folgen des Giftstoffs, nicht vor der Anwesenheit des Erregers. Deshalb verschwindet Diphtherie durch Impfung nicht vollständig aus einer Bevölkerung, sondern verliert ihre Gefährlichkeit.

Und daraus folgt umgekehrt der Grund, warum eine durchgemachte Erkrankung keinen verlässlichen Schutz hinterlässt: Die Toxinmenge, die dabei im Körper anfällt, reicht für eine dauerhafte Immunantwort oft nicht aus. Wer Diphtherie überstanden hat, wird deshalb anschließend geimpft – eine der wenigen Erkrankungen, bei denen das gilt.

Die praktische Konsequenz für Schwangere: Der Schutz des Kindes in den ersten Lebenswochen beruht auf den Antikörpern gegen den Giftstoff, die von der Mutter übertragen werden. Wie viele davon übergehen, hängt davon ab, wie hoch ihr Spiegel im dritten Trimester ist – und genau das ist der Grund, warum in jeder Schwangerschaft neu geimpft wird, unabhängig davon, wann die letzte Auffrischung war.

Reisen

Vor Reisen in Regionen mit anhaltender Diphtherie-Verbreitung – Teile Süd- und Südostasiens, Afrikas, Südamerikas sowie einzelne osteuropäische Staaten – gehört der Impfschutz überprüft. Liegt die letzte Auffrischung mehr als zehn Jahre zurück, wird aufgefrischt.

In der Schwangerschaft gilt für Fernreisen ohnehin ein eigener Beratungsbedarf, der über Impfungen hinausgeht: Reisezeitpunkt, medizinische Versorgung am Zielort, Thromboserisiko bei langen Flügen, Malariaprophylaxe. Wer eine solche Reise plant, bespricht sie am besten früh.

Als günstigster Reisezeitraum gilt das zweite Trimester – die Übelkeit ist vorbei, die Beschwerlichkeit der Spätschwangerschaft noch nicht da, und das Risiko für eine Fehlgeburt ist niedriger als davor. Fluggesellschaften setzen für die Beförderung eigene Grenzen, üblicherweise ab der 36. Woche, bei Mehrlingen früher; ein ärztliches Attest wird ab der 28. Woche häufig verlangt. Erkundigen Sie sich beim Anbieter, bevor Sie buchen – diese Regeln unterscheiden sich erheblich.

Wie es weitergeht

In dieser Ordination wird die dTpa-Impfung im Rahmen der Schwangerenbetreuung besprochen und verabreicht. Bringen Sie Ihren Impfpass mit. Termin vereinbaren. Welche Impfungen vor einer Schwangerschaft abgeschlossen sein müssen, steht bei Röteln; was in der Sechsfachimpfung des Kindes steckt, auf der Seite Hexyon.