Pneumokokken

Pneumokokken sind die häufigste Ursache der ambulant erworbenen Lungenentzündung – und zugleich einer der Erreger, gegen die Schwangere in bestimmten Situationen ausdrücklich geimpft werden. Diese Seite erklärt, was der Erreger anrichtet, warum es zwei völlig verschiedene Impfstoffarten gibt und wann eine Impfung für Frauen selbst zum Thema wird.

Was Pneumokokken sind

Streptococcus pneumoniae ist ein Bakterium, das den Nasen-Rachen-Raum vieler gesunder Menschen besiedelt. Bei Kleinkindern in Betreuungseinrichtungen tragen es zeitweise mehr als die Hälfte in sich, ohne krank zu sein. Diese Besiedelung ist der Normalfall; die Erkrankung ist die Ausnahme.

Entscheidend ist die Zuckerkapsel, die das Bakterium umgibt. Sie schützt es vor den Fresszellen der Immunabwehr und ist zugleich das Merkmal, nach dem über neunzig verschiedene Serotypen unterschieden werden. Nur ein Teil davon verursacht die meisten schweren Erkrankungen – und genau auf diesen Teil zielen die Impfstoffe.

Die Kapsel erklärt außerdem, warum Menschen ohne Milz besonders gefährdet sind: Die Milz filtert bekapselte Bakterien aus dem Blut, und ohne sie fehlt dieser Filter. Für diese Gruppe ist die Pneumokokken-Impfung deshalb keine Empfehlung unter mehreren, sondern eine der wichtigsten Maßnahmen überhaupt.

Was Pneumokokken verursachen

Die Erkrankungen werden in zwei Gruppen geteilt. Die häufigen, meist nicht lebensbedrohlichen entstehen, wenn sich der Erreger von der Nase aus in benachbarte Bereiche ausbreitet: Mittelohrentzündung, Nasennebenhöhlenentzündung, Bronchitis.

Die zweite Gruppe heißt invasive Pneumokokken-Erkrankung. Sie entsteht, wenn der Erreger in normalerweise keimfreie Bereiche eindringt – ins Blut, ins Nervenwasser, in die Lunge.

Die Lungenentzündung ist die häufigste schwere Form. Typisch sind plötzlich einsetzendes hohes Fieber mit Schüttelfrost, Husten mit rostbraunem Auswurf, atemabhängige Schmerzen im Brustkorb und Atemnot. Bei älteren Menschen fehlen diese Zeichen oft; dort zeigt sich eine Lungenentzündung als Verwirrtheit, Sturz oder schlichte Verschlechterung des Allgemeinzustands.

Die Blutvergiftung und die Hirnhautentzündung sind seltener und gefährlicher. Die Pneumokokken-Meningitis hat unter den bakteriellen Hirnhautentzündungen die höchste Sterblichkeit und hinterlässt bei einem erheblichen Teil der Überlebenden bleibende Schäden – am häufigsten eine Hörminderung.

Betroffen sind vor allem zwei Altersgruppen: Kinder unter zwei Jahren und Menschen über sechzig. Dazwischen liegt ein langer Abschnitt mit niedrigem Risiko – unterbrochen von Situationen, in denen es steigt.

Wann Pneumokokken für Frauen zum Thema werden

Für gesunde Frauen im gebärfähigen Alter ist eine Pneumokokken-Impfung nicht routinemäßig vorgesehen. Es gibt aber mehrere Konstellationen, in denen sie empfohlen wird – und einige davon kommen in der frauenärztlichen Sprechstunde zur Sprache.

• Chronische Erkrankungen: Asthma, COPD, Herzerkrankungen, Zuckerkrankheit, Nieren- und Lebererkrankungen.
• Fehlende oder funktionslose Milz – hier mit besonderem Nachdruck und lebenslang.
• Immunschwäche, angeboren oder erworben, einschließlich einer laufenden immununterdrückenden Behandlung.
• Rauchen – ein oft übersehener Risikofaktor, der das Risiko einer invasiven Erkrankung deutlich erhöht.
• Cochlea-Implantate und Zustände nach bestimmten Eingriffen am Schädel.

Wer eine Schwangerschaft plant und eine dieser Voraussetzungen erfüllt, sollte die Impfung vorher erledigen – nicht weil sie in der Schwangerschaft unmöglich wäre, sondern weil davor weniger Fragen zu klären sind.

Pneumokokken in der Schwangerschaft

Die Schwangerschaft selbst ist keine Indikation für eine Pneumokokken-Impfung in Österreich. Sie verändert aber den Verlauf einer Lungenentzündung, und das gehört eingeordnet.

Zwei Umstände kommen zusammen. Die Immunabwehr ist in der Schwangerschaft in Richtung Toleranz verschoben – eine Notwendigkeit, damit das Kind nicht abgestoßen wird, aber zugleich eine Schwächung gegenüber bestimmten Erregern. Und der Brustkorb hat gegen Ende weniger Spielraum: Die Gebärmutter drängt das Zwerchfell nach oben, die Reserve beim Atmen sinkt.

In der Folge verlaufen Lungenentzündungen bei Schwangeren häufiger schwer, und sie sind mit einem erhöhten Risiko für Frühgeburt und niedriges Geburtsgewicht verbunden. Behandelt wird konsequent; Penicilline und Cephalosporine sind in der Schwangerschaft gut einsetzbar, und eine Röntgenaufnahme der Lunge ist bei Verdacht kein Grund zum Zögern – siehe Röntgen und Strahlung.

Besteht eine der oben genannten Voraussetzungen und wurde die Impfung nicht vor der Schwangerschaft erledigt, ist sie auch währenddessen möglich: Beide Impfstoffarten sind Totimpfstoffe. Die Entscheidung wird einzeln getroffen, weil die Datenlage zur Anwendung in der Schwangerschaft begrenzt ist – nicht, weil ein Schaden bekannt wäre.

Ein anderer Zusammenhang ist dagegen eindeutig: Die Grippeimpfung wird jeder Schwangeren empfohlen, in jedem Trimester. Ein erheblicher Teil der schweren Lungenentzündungen nach einer Grippe wird durch Pneumokokken verursacht, die sich auf die virusgeschädigte Schleimhaut setzen. Wer sich gegen Grippe impfen lässt, verhindert damit auch einen Teil der Pneumokokken-Erkrankungen.

Warum es zwei Arten von Impfstoffen gibt

Dieser Unterschied wird häufig übersehen und ist der Schlüssel zum Verständnis aller Empfehlungen.

Polysaccharid-Impfstoffe enthalten die reinen Kapselzucker von 23 Serotypen. Sie decken damit viel ab. Ihr Nachteil ist grundsätzlicher Natur: Reine Zuckerstrukturen erzeugen eine Immunantwort ohne Gedächtnis, sie wirken bei Kindern unter zwei Jahren praktisch gar nicht, und sie verhindern die Besiedelung des Rachens nicht. Der Schutz lässt nach wenigen Jahren nach.

Konjugat-Impfstoffe koppeln die Kapselzucker an ein Trägereiweiß. Damit gerät der Zucker in den Erkennungsweg, der auch bei Säuglingen funktioniert und ein Gedächtnis hinterlässt. Sie decken weniger Serotypen ab, wirken dafür besser, länger und auch bei den Jüngsten – und sie verhindern die Besiedelung, wodurch eine Herdenwirkung entsteht. Das Prinzip stammt von der Hib-Impfung.

Die heutigen Empfehlungen bevorzugen deshalb Konjugat-Impfstoffe, teils gefolgt von einem Polysaccharid-Impfstoff, um die Abdeckung zu erweitern. Welche Kombination gilt, ändert sich mit der Verfügbarkeit neuerer Präparate und steht im jeweils aktuellen österreichischen Impfplan. Die einzelnen Präparate sind auf den Seiten Prevenar 13 und Synflorix beschrieben.

Der Impfplan für Kinder

In Österreich ist die Pneumokokken-Konjugatimpfung im kostenfreien Kinderimpfprogramm enthalten. Gegeben wird sie im dritten und fünften Lebensmonat sowie zwischen dem zwölften und vierzehnten – also zu denselben Terminen wie die Sechsfachimpfung, in den anderen Oberschenkel.

Für Frühgeborene und für Kinder mit erhöhtem Risiko wird ein Schema mit einer zusätzlichen Dosis verwendet, weil bei ihnen die Antwort auf zwei Dosen weniger verlässlich ist. Auch hier gilt, was bei allen Impfungen des ersten Lebensjahres gilt: Gerechnet wird nach dem tatsächlichen Lebensalter, nicht nach dem errechneten Geburtstermin.

Der Erfolg ist gut dokumentiert: Seit Einführung der Konjugatimpfung sind invasive Pneumokokken-Erkrankungen bei Kleinkindern in Europa stark zurückgegangen. Wegen der Herdenwirkung sank die Häufigkeit auch bei Erwachsenen und älteren Menschen, die gar nicht geimpft wurden – ein Effekt, der bei der Einführung nicht in diesem Ausmaß erwartet worden war.

Serotypen-Ersatz: die unbequeme Seite

Ein Impfstoff, der einen Teil der Serotypen abdeckt, schafft eine Lücke, die andere Serotypen füllen können. Genau das ist geschehen: Nach Einführung der ersten Konjugatimpfstoffe nahmen die abgedeckten Typen stark ab, während einzelne nicht abgedeckte häufiger wurden.

Dieser Serotypen-Ersatz hat den Nutzen der Impfung nicht aufgehoben – die Gesamtzahl invasiver Erkrankungen ist deutlich gesunken. Er ist aber der Grund, warum die Impfstoffe fortlaufend erweitert werden: von sieben auf zehn und dreizehn Serotypen, inzwischen auf fünfzehn und zwanzig.

Für Eltern und Patientinnen bedeutet das eine praktische Konsequenz: Welcher Impfstoff aktuell verwendet wird, ändert sich häufiger als bei anderen Impfungen. Die Frage „ist das noch derselbe wie beim ersten Kind?" ist berechtigt und wird beim Impftermin beantwortet.

Lungenentzündung in der Schwangerschaft: was Sie wissen sollten

Weil dieser Abschnitt die praktisch wichtigste Verbindung zwischen Pneumokokken und Frauenheilkunde herstellt, hier ausführlicher.

Die Warnzeichen unterscheiden sich nicht grundsätzlich von denen außerhalb der Schwangerschaft: hohes Fieber mit Schüttelfrost, Husten, atemabhängiger Schmerz im Brustkorb, Atemnot. Was sich unterscheidet, ist die Einordnung – denn Kurzatmigkeit ist in der Schwangerschaft ohnehin häufig, und genau das führt dazu, dass eine beginnende Lungenentzündung zunächst der Schwangerschaft zugeschrieben wird.

Die brauchbare Unterscheidung lautet: Kurzatmigkeit beim Stiegensteigen, die sich in Ruhe binnen Minuten legt, gehört zur Schwangerschaft. Atemnot in Ruhe, Atemnot beim Flachliegen, Atemnot mit Fieber oder Brustschmerz gehört es nicht – und gehört noch am selben Tag beurteilt.

Bei der Abklärung wird nicht gezögert. Eine Röntgenaufnahme der Lunge bringt etwa 0,05 Millisievert und liegt damit weit unter jeder Schwelle, ab der ein Risiko für das Kind nachweisbar wäre; das nicht erkannte Krankheitsbild wiegt um Größenordnungen schwerer. Blutbild und Entzündungswerte kommen dazu.

Behandelt wird mit Antibiotika, die in der Schwangerschaft gut untersucht sind – Penicilline und Cephalosporine an erster Stelle. Was in der Schwangerschaft vermieden wird, sind einzelne Substanzgruppen wie Tetrazykline und Fluorchinolone; die Auswahl trifft die behandelnde Stelle, und sie ist ausreichend groß.

Ein Wort zur Nachsorge: Eine überstandene Lungenentzündung in der Schwangerschaft ist kein Anlass, den weiteren Verlauf anders zu betreuen, wohl aber einer, das Wachstum des Kindes im Ultraschall im Blick zu behalten – schwere fieberhafte Erkrankungen können sich darauf auswirken.

Die Grippeimpfung als Teil derselben Überlegung

Weil sie oben nur kurz vorkam: Die Influenzaimpfung ist in Österreich jeder Schwangeren empfohlen, unabhängig vom Trimester, und sie ist im kostenfreien Impfprogramm für Schwangere enthalten.

Sie schützt doppelt. Schwangere erkranken an Grippe schwerer als andere Erwachsene – aus denselben Gründen, die oben für die Lungenentzündung genannt sind – und werden häufiger stationär behandelt. Und der Säugling kann in den ersten sechs Lebensmonaten selbst nicht geimpft werden, erkrankt aber besonders schwer; er profitiert von den Antikörpern, die über den Mutterkuchen übergehen.

Die bakterielle Zweitinfektion nach einer Grippe ist der Punkt, an dem sich die beiden Themen dieser Seite berühren. Das Influenzavirus schädigt die Schleimhaut der Atemwege; Pneumokokken, die im Rachen ohnehin vorhanden sind, finden dadurch einen Weg nach unten. Ein erheblicher Teil der schweren Lungenentzündungen in einer Grippesaison entsteht auf diesem Weg.

Verwendet wird ein Totimpfstoff. Die Impfung kann gemeinsam mit der dTpa-Impfung gegeben werden, in verschiedene Arme; siehe Keuchhusten.

Verträglichkeit

Die häufigsten Reaktionen sind örtlich: Rötung, Schwellung und Druckschmerz an der Einstichstelle für ein bis zwei Tage. Bei Säuglingen kommen Fieber, Unruhe, Appetitlosigkeit und vermehrtes Schlafen dazu.

Werden Pneumokokken- und Sechsfachimpfung am selben Tag gegeben, ist Fieber etwas häufiger als bei getrennten Terminen. Das ist bekannt und wird in Kauf genommen, weil getrennte Termine insgesamt mehr Belastung bedeuten – und weil Fieber nach einer Impfung eine erwünschte Reaktion und keine Erkrankung ist.

Bei Erwachsenen wird der Konjugatimpfstoff meist besser vertragen als der Polysaccharid-Impfstoff, der ausgeprägtere örtliche Reaktionen verursachen kann, insbesondere bei wiederholter Gabe. Deshalb wird der Polysaccharid-Impfstoff nicht beliebig oft wiederholt.

Was bei einer Erkrankung geschieht

Behandelt wird mit Antibiotika, in Europa üblicherweise mit Penicillin oder Amoxicillin, bei schweren Verläufen über die Vene und in der Klinik. Die Empfindlichkeit der Erreger ist in Österreich weiterhin gut; in einigen Ländern sind Resistenzen ein erhebliches Problem.

Bei einer invasiven Erkrankung wird der Erreger aus Blut oder Nervenwasser angezüchtet und der Serotyp bestimmt – nicht für die Behandlung, sondern für die Überwachung: Nur so lässt sich verfolgen, welche Typen zirkulieren und ob die Impfstoffe noch passen.

Invasive Pneumokokken-Erkrankungen sind in Österreich meldepflichtig. Eine vorbeugende Behandlung von Kontaktpersonen ist – anders als bei Meningokokken – nicht vorgesehen, weil die Besiedelung so verbreitet ist, dass sie keinen sinnvollen Ansatzpunkt böte. Man müsste einen erheblichen Teil der Bevölkerung behandeln, um einen einzigen Fall zu verhindern.

Mittelohrentzündung: der häufigste Berührungspunkt

Für die meisten Familien sind Pneumokokken nicht als Erreger schwerer Erkrankungen präsent, sondern als eine von mehreren Ursachen der Mittelohrentzündung – der häufigsten Erkrankung im Kleinkindalter überhaupt.

Sie entsteht, weil die Ohrtrompete bei kleinen Kindern kurz und waagrecht verläuft. Erreger aus dem Nasen-Rachen-Raum gelangen dadurch leichter ins Mittelohr, besonders wenn die Schleimhaut durch einen Schnupfen ohnehin geschwollen ist. Mit dem Wachstum richtet sich die Ohrtrompete auf, und das Problem verschwindet von selbst – die meisten Kinder haben nach dem sechsten Geburtstag kaum noch Mittelohrentzündungen.

Die Konjugatimpfung senkt die Zahl der Mittelohrentzündungen durch die abgedeckten Serotypen deutlich, die Gesamtzahl aber nur mäßig – weil andere Erreger die Lücke füllen. Das ist eine ehrliche Einschränkung, die vor der Impfung genannt gehört: Sie verhindert schwere invasive Erkrankungen sehr gut und Ohrenschmerzen nur teilweise.

Was bei einer Mittelohrentzündung tatsächlich hilft, hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten geändert. Bei Kindern über zwei Jahren ohne schwere Beschwerden wird heute zunächst abgewartet und ausreichend gegen die Schmerzen behandelt; ein erheblicher Teil heilt ohne Antibiotikum aus. Bei Säuglingen, bei beidseitigem Befall, bei hohem Fieber und bei ausgeprägten Beschwerden wird dagegen behandelt.

Wie es weitergeht

Die Impfungen des Kindes führt die Kinderärztin durch. In dieser Ordination ist das Thema relevant, wenn eine der oben genannten Voraussetzungen vorliegt – vor allem bei Asthma, Zuckerkrankheit, Immunschwäche oder fehlender Milz und bei einer geplanten Schwangerschaft. Bringen Sie Ihren Impfpass mit. Termin vereinbaren.

Sinnvoll ist es, bei einer Kinderwunschberatung ohnehin einmal alle Impfungen gemeinsam durchzugehen. Es sind mehr, als man denkt: der Rötelnschutz, der zwingend vorher stehen muss, der Masern- und Windpockenschutz aus demselben Grund, die HPV-Impfung, wenn sie noch im kostenfreien Programm liegt, die FSME-Grundimmunisierung mit ihrer langen Vorlaufzeit – und, bei entsprechender Vorgeschichte, eben Pneumokokken. Ein Termin dafür ist gut angelegt, weil danach in der Schwangerschaft nur noch das übrig bleibt, was ohnehin dort hingehört: dTpa und Grippe.